使用一次性耗材告知同意书(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上使用一次性耗材告知同意书患者姓名：科别：床号：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 由于诊治需要，患者需要使用下列一次性耗材，患者可以选择是否使用此种材料。序号一次性耗材名称患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人意见：有关耗材需要使用的情况，医护人员已经向我们告知。（患方在相应栏内签名）医护人员签名签名日期我同意使用，并同意承担由此发生的相应费用。我不同意使用，对由此发生的一切后果我自行承担责任。1234567891011专心-专注-专业