四川省教师资格申请人员体格检查表(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期1寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍 贯现 住 址过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过 没有患过1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名 年 月 日 1.以上内容由受检者如实填写。2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。