1、陕西省县级公立医院研究报告1陕西省县级公立医院运行情况调查报告于春富 毛瑛 张仁吉 牟蔚平 摘要：本研究通过对陕西省县级公立医院基础数据和运行现状调查，采用描述性统计分析方法，发现和研究问题，提出对策建议，对深入推进和监测县级公立医院改革将起到参考和借鉴作用。 关键词：医改；县级公立医院；调查县级公立医院（本研究指的是县人民医院）是基层医疗卫生服务体系的龙头，是县域医疗卫生服务的中心，是医药卫生体制改革的重点。掌握县级公立医院运行现状，对实施县级公立医院改革乃至整个医药卫生体制改革有着十分重要的意义。为此，我们对陕西省县级公立医院 20082010 三年的基础数据进行了调查和对比分析，形成该研
2、究报告。一、陕西省县级公立医院 2010 年基本运行情况全省现有县级公立医院 110 个。（一）医院规模 1. 各县级公立医院的占地面积、建筑面积及业务用房面积规模差别很大，如王益区医院占地面积仅 1573.47m2，而澄城县医院占地面积为 41354 m2。2.各县级公立医院平均编制床位 198.50 张，平均展开床位数 234.97 张（国家卫生统计调查制度关于县医院床位设置的标准，服务人口在 10-30 万人之间的，床位数应该不超过 200 张） ；平均总服务人口 295693 人，每千人口床位数 0.671 张；平均编制人数 223.86人，平均在岗人数 282.40 人。（二）资产状
3、况1. 资产情况：各县级公立医院平均总资产 6743.69 万元，其中固定资产总额 3995.07万元，占总资产的 59.2%。平均总负债 2506.05 万元，负债率为 37.16%（处于合理的范围内） 。调查结果显示，2010 年一些县级公立医院资产负债率要高于 50%，有的甚至超过 100%，这种高风险下的高负债经营模式需要引起政府及医院的重视。2.收支情况：各县级公立医院 2010 年平均总收入 4015.86 万元，近三年年增长率51.65%。其中医疗服务收入占 45.9%，药品收入占 35.4%，财政专项补助占 17.0%，其他收入占 1.7%。2010 年平均总支出 6663.5
4、0 万元，近三年年增长率约 74.06%。其中医疗支出占37.5%，药品支出占 21.4%，职工工资支出占 19.9%，基本建设支出占 12.5%，人员培养支出占 0.3%。（三）卫生人力状况1. 每个县级公立医院卫生技术人员数平均为 231 人。2.卫生技术人员分类构成情况 ：（1）按学历分类：研究生人数平均为 0.8 人，本科生为 42 人，大专生为 107 人，中专生为 69 人，其他 13 人；（ 2）按职称分类：高级职称人数平均为 18 人，中级职称 74 人，初级职称 117 人；（3）按职业类别分类：执业医师平均人数为 78 人，助理执业医师为 10 人，注册护士为 99 人，药
5、师（士）为 15 人，检验影像技师为 20 人。3.卫生人员收入情况：2010 年职工年人均收入 34924.94 元；专业技术人员年收入略陕西省县级公立医院研究报告2高于职工平均工资，为 39632.66 元；医生年收入 42879.56 元，护士年收入 38274.18 元。（四）医疗服务情况1. 医院业务量（1）门急诊总人次、住院总人次：2010 年平均门急诊量为 108576 人次，年平均增长17.63%；平均住院量为 7424 人次，年平均增长 161.41%。（2）医师日均担负诊疗人次、医师日均担负住院床日、平均住院天数：分别为 6.9人、3.16 日和 8.79 天（全国县属综合
6、医院医师日均担负诊疗人次和住院床日分别为 5.6人和 2.4 日，平均住院天数是 7.6 天） 。2.患者医疗费用（1）门诊患者次均总费用 117.76 元，略低于全国整体县属综合医院门诊患者次均总费用水平（121.4 元） 。其中，挂号诊查费 4.42 元，药费 51.91 元，检查费 31.88 元，治疗费 19.37 元。（2）住院患者次均总费用 2664.87 元，低于全国整体水平（3261.8 元） 。其中，检查治疗费占 47.97%，高于全国整体水平（32.3%） ；药费占 41.28%，低于全国整体水平（46.2%） 。3.医院抗生素使用情况门诊患者抗菌药物使用率为 37.03%
7、，住院患者为 57.81%，联合使用抗生素平均使用率为 29.72%，整体呈逐年下降趋势。住院患者抗菌药物使用符合国家规定的标准范围（不超过 60%） ；但门诊患者抗菌药物使用率为 37.03%，远超出规定范围（不超过 20%） 。4.本院医保报销情况 各县级公立医院医保患者（含新农合、城镇职工、城镇居民）平均人次 11973 人，医保报销平均总费用 1007.25 万元，医保报销比例 60.51%。（五）各县医保支付情况（含新农合、城镇职工、城镇居民）1.县医保支付总人次：平均为 194887 人次，比 2008 年增长了约 1.5 倍，其中，门诊总人次占 91.8%（2008 年的 87.
8、7%） ，住院总人次占 8.2%（2008 年 12.3%） 。县域内就诊医保支付总人次平均为 186170 人次，其中门诊占 93.4%，住院占 6.6%。县域内住院支付总人次占全县住院医保支付总人次的 76.5%，流出 23.5%。流向县域外就诊的住院病人，占用的县医保资金为 36.23%。2.县医保补助总金额：平均为 3520.01 万元，其中，门诊补助总金额平均为 659.40 万元，占 18.66%，住院补助总金额平均为 2874.77 万元，占 81.34%。县域内就诊医保补助总金额平均 2044.04 万元，其中门诊补助占 25.7%，住院补助占 74.3%。 二、关中、陕北、陕
9、南三个地区县级公立医院 2010 年运行情况比较研究（一）医院收入、支出及资产情况表 1-1 是 2010 年关中、陕北、陕南三个地区县级公立医院年收入及构成统计情况。该表显示，三个地区陕北县医院平均收入水平最高，为 4834.70 万元，高于全省平均水平（4015.86 万元） 。医院年总收入构成中，医疗服务收入所占比例最大（分别是50.2%、50.3%、45.9%） ，而在陕北地区县医院总收入中，财政专项补助占比例最大，为38.2%，远高于其它三个地区及全省平均水平。表 1-1 陕西省三个地区县医院年平均总收入及构成比例年份 陕西省各县医院年平均总收入及构成比例2010 总收入（万元） 医
10、疗服务收入 （%） 药品收入 （%） 财政专项补助 （%） 其他收入 （%）关中 3799.77 50.2 33.7 14.9 1.2陕北 4834.70 30.4 28.6 38.2 2.9陕西省县级公立医院研究报告3陕南 3779.58 50.3 42.6 5.5 1.6全省 4015.86 45.9 35.4 17.0 1.7表 1-2 是 2010 年关中、陕北、陕南地区县级公立医院年支出及构成统计情况。该表显示，三个地区陕北县级医院平均支出水平最高，为 6845.65 万元，略高于全省平均水平（6663.50 万元） 。在三个地区支出构成中，医疗支出所占比例均为最高（43.3%、46
11、.5%、39.2%） ，人员培养支出所占比例偏低（0.2%、0.3%、0.3%） 。表 1-2 2010 年陕西省三个地区各县医院年支出统计地区各县医院总支出及构成统计关中 陕北 陕南总支出（万元） 5356.75 6845.65 5699.88各支出项所占比例（%）医疗支出/总支出药品支出/总支出43.325.846.519.739.227.5全体职工工资支出/总支出 17.4 18.2 16.4在职职工福利保险支出/总支出 1.7 0.6 1.5离退休人员费用支出/总支出 3.0 2.5 3.3基本建设支出/总支出 3.5 6.6 10.0设备购置支出/总支出 5.1 5.6 1.9人员培
12、养支出/总支出 0.2 0.3 0.3表 1-3 是 2010 年关中、陕北、陕南地区医院收支及结余情况分析，通过该表可以发现，陕北地区收入、支出及结余水平都要高于其他两个地区及全省平均水平。另外陕北地区财政补助所占比例最高，而陕南地区财政补助最少，且低于全省平均水平。表 1-3 2010 年陕西省三个地区县医院收支及结余情况分析表（单位：万元）地区合计关中 陕北 陕南 全省支出 5356.75 6845.65 5699.88 6663.50收入 3799.77 4834.70 3779.58 4015.86结余 1556.98 2010.95 1920.30 -2647.64其中：财政补助
13、566.76 1844.60 208.66 682.70占支出的比例 10.5% 26.9% 3.7% 10.3%占收入的比例 14.9% 38.2% 5.5% 17.0%表 1-4 是关中、陕北、陕南地区县级公立医院资产负债情况。其中，陕南地区县医院总资产、总负债、负债率远高于关中、陕北及全省平均水平，这种高负债率的经营方式一方面可能为医院带来更多的盈利，但也具有很高的风险性。表 1-4 2010 年陕西省三个地区各县公立医院资产情况平均总资产（万元）地区总额 固定资产总额 平均负债总额（万元） 负债率（%）关中 4992.52 4006.04 80.24% 1628.03 32.6陕北 6
14、303.57 4387.00 69.60% 2183.67 34.6陕南 10412.24 3634.32 34.90% 4394.12 42.2陕西省县级公立医院研究报告4全省 6743.69 3995.07 59.20% 2506.05 37.2（二）专业技术人员相关统计比较表 2-1 是 2010 年陕西省关中、陕北、陕南三地区县医院专业技术人员数、每千人口专业技术人员数、每千人口执业医师数、每千人口助理执业医师数统计情况。（1）三个地区县公立医院专业技术人员数分别为 247 人、214 人、216 人，关中地区县医院专业技术人员数要高于陕北和陕南地区县医院专业技术人员数，同时也高于全省
15、平均水平 231 人。 （2）三个地区县公立医院每千人口专技人数分别是 0.67 人、1.22 人、0.82 人，陕北地区每千人口专技人员数显著高于其他两个地区及全省平均水平 0.78 人。关中地区县医院平均水平低于全省整体水平。（3）三个地区县公立医院每千人口执业医师数分别是 0.21 人、0.50 人、0.27 人，陕北地区每千人口助理医师显著高于其他两个地区及全省平均水平 0.26 人。（4）三个地区县公立医院每千人口助理执业医师数分别是 0.03 人、0.03 人、0.04 人，总体上讲，该指标在全省三地区及整体上没有太大的差别。表 2-1 2010 年陕西省关中、陕北、陕南各县医院专
16、业技术人员统计地区 专业技术人员数 量 每千人口专技人 员数 每千人口执业医师 数 每千人口助理执业医师 数关中 247 0.67 0.21 0.03陕北 214 1.22 0.50 0.03陕南 216 0.82 0.27 0.04全省 231 0.78 0.26 0.04表 2-2 是 2010 年陕西省关中、陕北、陕南三地区县公立医院专业技术人员分类构成比例统计情况。（1）按学历分类（分为五类）：其中，大专生所占比例最高，陕南地区为 53.8%，高于全省平均水平（46.3%） 。研究生所占比例极低，大多数县医院无研究生学历者。（2）按职称分类（分为三类）：其中，初级职称人数所占比例最高，
17、关中地区为 61.9%，陕北地区为 51.8%，均高于全省整体水平（50.5%） 。（3）按执业类别分类（分为五类）：其中，注册护士所占比例最高，关中（46.2%）和陕南（44.1%）高于全省整体水平（42.8%） 。表 2-2 2010 年陕西省关中、陕北、陕南各县医院专业技术人员分类统计地区 关中 陕北 陕南 全省专业技术人员数量（人） 247 214 216 231研究生 0.51 0.20 0.06 0.3本科生 17.9 19.8 17.2 18.2大专生 44.1 42.5 53.8 46.3中专生 30.4 35.7 23.5 29.9按学历分类/专技人员总数（%） 其 他 7.
18、1 1.8 5.4 5.6高级职称 6.6 11.9 9.0 7.6中级职称 31.5 36.3 43.7 32.2按职称分类/专技人员总数（%）初级职称 61.9 51.8 47.4 50.5陕西省县级公立医院研究报告5执业医师 33.7 38.5 34.4 33.8助理执业医师 5.3 2.7 5.3 4.5注册护士 46.2 40.5 44.1 42.8药师（士） 6.7 7.3 6.9 6.6按执业类别分类/专技人员总数（%） 检验影像技师 8.0 11.0 9.2 8.7表 2-3 是 2010 年关中、陕北、陕南三地区县医院卫生人员收入相关指标统计情况。该表显示，2010 年关中、
19、陕北、陕南三个地区县医院职工年收入依次为 31613.11 元、40985.08 元、30943.71 元，其中以陕北地区为最，且要高于全省平均水平（34924.94 元） 。总体来看，陕北地区各项收入指标均要高于其它两个地区及全省平均水平，陕南地区最低，处于全省平均水平以下，这种地区间医院职工收入的差异与地区间经济发展的差异分不开。表 2-3 2001 年关中、陕北、陕南三地区各县医院卫生人员平均收入表（单位：元）年份 各县医院平均职工年均收入专业技术人员平均收入2010 医生平均收入 护士平均收入 医技人员平均收入关中 31613.11 32448.98 34232.93 29380.75
20、 31091.49陕北 40985.08 41388.50 45099.57 39597.86 41279.71陕南 30943.71 31974.29 33221.86 28237.71 32082.00全省 34924.94 39632.66 42879.56 38274.18 42404.78（三）医保支付及报销情况表 3-1 是 2010 年陕西省三地区各县医保支付人次情况。该表显示，陕北地区医保支付总人次最少，仅 56820 人，但其住院总人次所占比例却最高，为 13.9%；医保支付总人次中门诊人次所占比例关中地区为最高（92.7%） 。表 3-1 2010 年陕西省三个地区各县平均
21、医保支付总人次统计表地区 总人次（人） 门诊总人次所占比例（%） 住院总人次所占比例（%）关中 230325 92.7 7.3陕北 56820 86.1 13.9陕南 265090 91.5 8.5全省 194887 91.8 8.2表 3-2 是 2010 年陕西省三地区各县医保补助总金额情况。可以发现，陕南地区门诊补助金额占补助总金额比例最高（19.7%） ，而陕北地区住院补助金额占补助总金额比例最高（82.6%） ，关中地区比较接近全省平均水平。表 3-2 2010 年陕西省三个地区各县平均医保补助总金额统计表（万元）地区 补助总金额 平均门诊补助总金额 平均住院补助总金额关中 3678
22、.35陕北 3093.03陕南 3998.96690.48539.22781.4718.5%17.4%19.7%3034.902553.813190.6081.5%82.6%80.3%全省 3520.01 659.40 18.66% 2874.77 81.34%陕西省县级公立医院研究报告6表 3-3 是 2010 年陕西省三地区各县县域内就诊医院医保支付人次情况。该表显示，陕北地区县域内就诊医保支付总人次最少，仅 54294 人，但其住院总人次所占比例却是最高的，为 12.7%，而关中地区县域内就诊医保支付总人次中门诊人次所占比例最高（94.8%） 。表 3-3 2010 年陕西省三个地区各县
23、县域内就诊平均医保支付总人次统计表地区 县域内就诊医保 支付总人次 县域内就诊平均门诊 支付总人次 县域内就诊平均住院 支付总人次关中 222838 211144 94.8% 11693 5.2%陕北 54294 47399 87.3% 6895 12.7%陕南 248618 230149 92.5% 18574 7.5%全省 192462 173945 93.4% 12225 6.6%表 3-4 是 2010 年陕西省三地区县域内就诊医保补助总金额情况。可以发现，陕北地区县域内就诊门诊补助金额占补助总金额比例最高（30.2%） ，而陕南地区县域内就诊住院补助金额占补助总金额比例最高（75.7
24、%） ，关中地区接近全省平均水平。表 3-4 2010 年陕西省三个地区各县县域内就诊平均医保补助总金额统计表（万元）地区 县域内就诊平均 补助总金额 县域内就诊平均门诊 补助总金额 县域内就诊平均住院 补助总金额关中 2001.59 566.89 25.4% 1665.72 74.6%陕北 1601.92 485.05 30.2% 1122.71 69.8%陕南 2676.12 651.46 24.3% 2024.66 75.7%全省 2044.04 553.27 25.7% 1599.28 74.3%表 3-5 是 2010 年陕西省三个地区县医院本院就诊医保报销情况统计。该表显示，关中地
25、区本院就诊医保患者总人次最多（16365.91 人） ，医保报销总费用也最高（1206.02 万元），但陕北地区的医保报销比例是最高的（65.5%） ，高于全省整体水平（60.51%） 。表 3-5 2010 年陕西省三个地区各县医院本院就诊医保报销情况统计表地区 本院就诊医保患者 平均总人次 医保报销平均总费用 （万元） 医保报销平均比例（%）关中 16365.91 1206.02 59.03陕北 3293.67 578.27 65.50陕南 12510.43 1030.84 59.00全省 11973 1007.25 60.51三、陕西省县级公立医院运行过程中存在的问题研究（一）县级公立医
26、院卫生人力总体水平不高，人才培养投入不足1、县级公立医院卫生技术人员总量不足。2010 年我省县级公立医院平均专业技术人员数约为 231 人，每千人口专业技术人员数为 0.78 人，每千人口执业医师数为 0.26 人，每千人口助理执业医师仅为 0.04 人。卫生技术人员数量不足会加重现有医护人员劳动强度。2、卫生技术人员学历结构欠合理，卫生人力整体水平不高。卫生技术队伍仍以大专和中专为主（约占 76%） ，本科学历只有 18.2%，研究生学历仅占 0.3%，尚有约 6%的人员无卫陕西省县级公立医院研究报告7生专业学历。由于县级公立医院卫生人才缺乏，导致了需住院的病人大量流向“城市医院” 。3、
27、2010 年县级公立医院人才培养支出占总支出的比例仅为 0.3%，三年来并没有大幅度的变化，相反，基本建设支出占 12.5%、设备购置支出占 4.7%，说明县级公立医院更重视“硬件”建设，而对人才培养的重要性和人才培养对医护人员工作积极性的激励作用认识欠缺。（二）县级公立医院收支结余缺口趋于增大随着物价的上涨，县级公立医院各项支出刚性增长，在得不到充分的财政补助的情况下，其收支结构越来越不平衡，并呈现出收支差距年年扩大的趋势。统计结果显示，县级公立医院平均收支结余从 2008 年的-1180.16 万元增加到 2010 年的-2647.64 万元， 2010年比 2008 年扩大了约 1.23
28、 倍。与此同时，医院通过不正当手段来保持收入增长，使得群众看病费用居高不下，负担沉重。（三）医疗保障程度偏低，参保病人县域外就诊比例较高基本医疗保障水平，应与经济社会发展相适应，兼顾公平、效率与可持续性。理论上，医疗保险补偿比例合理范围应为 20%80%，补偿比例低于 20%对参保者没有刺激作用，而高于80%可能使居民丧失费用意识，造成医疗服务的过度利用。2010 年，陕西省各县参保人员中在县医院住院的患者平均报销比例为 60.51%，距离补偿比例合理范围的上限还有较大差距，说明整体医疗保障程度偏低。此外，住院患者外出就医现象突出，约 76.5%的患者留在本县接受住院治疗，23.5%的患者流向
29、县域外就诊，且这部分患者占用的医保资金较多（36.23%） ，有失公平、效率原则。（四）抗生素滥用问题仍很严重我国是世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一，所以近几年来国家一直在加大力度整治抗生素滥用问题，国家卫生部出台的2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。陕西省 2010 年县级公立医院住院患者抗生素使用率为 57.81%，在标准之内，但门诊患者抗生素使用率（37.03%） ，远高于卫生部规定的标准。由于门诊总人次占医院就诊患者的 90%以上，因而，控制门诊患者抗生素滥用问题显得更为紧迫。四、政策建议
30、针对陕西省县级公立医院运行中存在问题，结合国家卫生部出台的关于公立医院改革试点指导意见，提出了如下建议：（一）加大各级财政投入力度，调整县级公立医院补偿机制由于县级公立医院具有公益性的特征，政府在举办公立医院的同时，就要承担起公立医院的主要筹资责任，以代表其履行社会公益职能。从世界各国经验看，公立医院的公共筹资所占比例非常高，以加拿大、法国、德国等为例，公立医院的公共筹资高达 90%以上。目前，我国各级政府对县级公立医院的财政补偿不到位，县级公立医院收入由服务收费、药品加成收入和财政补助三方面构成，需要调整补偿机制，逐步取消药品加成政策，形成只有服务收费和政府补助两个渠道的公立医院补偿机制。一
31、方面，应加大各级财政投入，这是解决县公立医院很多问题的关键点。县级公立医院的基本建设和大型设备购置所需资金、离退休人员工资和政策性亏损补贴，以及支持重点学科发展资金等政府应负责，对公立医院承担的公共卫生任务政府应该给予专项补助。另一方面，在保证医院公益性的前提下，引入股份制或股份合作制也是一种拓宽筹资渠道的尝试。（二）提高卫生人力的整体素质，创新人才管理机制一是重视人才培养，加大培养力度，努力培养具有学历能力、实践能力和创新能力的陕西省县级公立医院研究报告8优秀人才。设立专项基金，如中青年骨干基金、科研启动基金、留学专项基金等；鼓励并支持职工在职学位提升；加强培训交流，提高个人业务水平，多组织
32、医护人员与其他医院进行合作交流；定期轮岗，以此来提高管理岗位人员的能力素质和管理水平；加强医院的人才梯队建设，突出学科水平建设。二是优化卫生人力资源配置，适度增加卫生人力数量。从我省县级公立医院卫生人力资源配置和利用效率来看，县级公立医院卫生技术人员数量还需增加，但不能盲目的过快增长。医院和政府可以通过一系列政策措施吸引更多的卫生技术人员，优化卫生人力资源配置，如优厚的工资待遇、福利及完善的培训体制等。应尽快突破人才流动障碍，引导和推动城市卫生人才向县级公立医院流动。三是深化人事制度改革，健全卫生人才评价体系。加快研究卫生管理人才评价标准和办法；改革卫生专业技术资格的评价手段，全面客观的评价卫
33、生技术人员的水平和能力，县级医院应更加偏重实践能力的比重。（三）发挥医保的杠杆调节作用，引导病人在县域内就诊采取切实有效措施，引导病人就医流向，降低外出就医比例。一是多引进高级卫生人才，提升县医院医疗水平与诊治技术；二是适当拉大参保人员县域内就诊和县域外就诊医疗保险报销比例的差距，提高县域内就诊报销比例；三是定期组织专家来县医院坐诊，或建立便捷的远程医疗会诊平台，吸引本地患者留在当地医院接受治疗。（四）严格控制抗菌药物的临床滥用可从以下几方面来促进县级公立医院抗菌药物使用的规范化：加强抗菌药物购用管理；严格控制抗菌药物使用率和使用强度；建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，定期开展抗菌药物临川应用监测与监督；严格查处抗菌药物不合理使用情况。作者单位：于春富、牟蔚平 省医改办毛 瑛、张仁吉 西安交通大学
