门诊麻醉知情同意书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊麻醉知情同意书姓名： ，性别： ，年龄： 岁，体重： kg 因 拟于全身麻醉下行（无痛人流无痛胃镜）检查或治疗。一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有隐瞒自行承担相应后果与责任：1、既往是否有类似麻醉手术史（是否）。特殊麻醉手术史： 2、物品过敏史（是否）。过敏物品： 3、麻醉前需禁食6小时，你的进食（固体、液体）时间： 年 月 日 时 分 4、是否有活动假牙及活动牙齿（是否）。如有请自行取下5、既往疾病史（是否）具体疾病： 6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是否） 7、必须有家