东北师范大学本科学生家庭状况调查表请用钢笔或中性笔如实填写所有项目。如 谎报信息，按有关规定处理。学院： 专业： 年级： 年 月 日姓 名 性别 家庭人口数 人 生源类别 城镇 农村家庭住址（详细） 邮政编码身份证号码 政治面貌 家庭电话个人特长 爱 好 民 族毕业学校 班主任姓名 班主任办公电话本人学历及社会经历自何年何月起至何年何月止 何地何学校或单位 任何职 受过何种奖励填写说明：家庭成员的职业 若为农民， “工作单位”填写“ 务农”， “学费/年”一栏不用填写。家庭成 员若为学生， “月收入 ”栏不填写，但应在“学费/ 年”一栏填入每年须缴纳的学费和住宿费。 “月收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为农民应填入平均 值。主要社会关系填三位与学生关系密切、有 经济来源的亲属或朋友。姓名 年龄 与本人 关系 现工作（学习）单位 月收入 学费/年 是否患病及所患疾病名称家庭成员姓名 年龄 与本人 关系 现工作（学习）单位 月收入 联系方式主要社会关系学生 村委会、街道办 单位公章签章 签名 或家长单位负责人签名（盖章） 以及办公电话
