1、附件2： 调查表（表1-表7）表1 碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表调查人： 调查日期： 年 月 日省（区、市） 地（市、州）监测县信息1、县（市、区、旗）名称：_；县代码：_2、国家级贫困县：是、否3、县的地理类型（填数字） _1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_公里5、县人口总数：_万；本县非农业人口数：_万 本县农业人口数：_万6、本县上一年度总 GDP：_万7、本县上一年度人均可支配收入：_万监测乡信息1、乡（镇、街道）名称： ；乡代码： 2、采样小学名称 3、乡的地理类型（填数字） _1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离
2、：_公里5、乡人口总数：_万；6、本乡上一年度总 GDP：_万7、本乡上一年度人均可支配收入：_万表2 碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表调查人： 调查日期： 年 月 日省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗）_乡（镇、街道） 村（居委会） 学校一、基本信息1、姓名： 学生编号： 2、性别： 3、年龄： 4、身份证号码： 5、家庭住址： 二、查体6、甲状腺检查： 左宽： 右宽： 左长： 左厚： 右长： 右厚： 三、实验室检查7、尿样编号： 尿碘： 尿样检测单位： 检测人： 8、盐样编号： 盐碘： 盐样检测单位： 检测人： 表 3 碘缺乏病监测孕妇个案表省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、
3、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） 一、 基本信息盐样编号： 尿样编号： 1、孕妇姓名： 孕妇编号： 2、甲状腺病史：有，无；确诊的甲状腺疾病名称：_3、孕期： 4、年龄： 5、身份证号： 6、家庭住址： 7、一年内是否服用过碘制剂：是，否；制剂名称、剂量： 调查人： 调查日期： 年 月 日二、实验室检测8、尿碘： 检测人： 检测日期： 9、盐碘： 检测人： 检测日期： 表 新生儿甲低筛查TSH结果省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗）母亲姓名身份证号 年龄 生产方式婴儿出生天数新生儿性别采样部位*TSH注：采样部位（填数字）：1=足跟血，2=脐带血生产方式（填数字）：1=自然产，2=剖
4、腹产收集人： ， 联系电话： 调查单位（盖章）： ，调查时间： 年 月 日表 甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会）名母亲姓名年龄 身份证号码生产方式新生儿性别出生天数FT3 FT4 TSH TPO-Ab TG-Ab调查人： ， 联系电话： ，调查单位（盖章）： 调查时间： 年 月 日 表 孕妇甲功和抗体检测结果省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 是否有甲状腺疾病村（居委会）名孕妇姓名年龄孕期（周）住址无 有（诊断名称）身份证号码 FT3 FT4 TSH TPO-Ab TG-Ab调查人： ， 联
5、系电话： ，调查单位（盖章）： 调查时间： 年 月 日 表7 碘缺乏病高危地区疑似地方性克汀病调查登记表省（区、市） 市（州、地） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道办事处） 村(居委会) 村民小组村（居委会）人口数 人；村所在乡（镇、街道办事处）人口数 人。其他补碘措施编号 姓名 性别 出生日期 民族 家长姓名 甲肿 傻笑聋哑肢体痉挛矮小瘫痪步态姿态异常眼距宽 斜视塌鼻梁粘肿 是否上学 种类 时间填表说明：1民族：汉族填1，藏族填 2，维吾尔族填 3，回族填4，其他民族填5。2甲肿：填 “0度，度，度”；其他指标：如果阳性 “”，阴性“”。3据实填写其他补碘措施的名称、种类、时间等。填表人： ， 审核者： ，调查单位（盖章）： ，填表日期： 年 月 日
