1、編號：CGH-MR- 2008-07 修訂1國泰綜合醫院 醫學學術研究計劃申請書呈 國泰綜合醫院醫學學術研究委員會：為促進本院醫學學術研究之發展，茲提出本研究計劃，敬請 貴委員會審議後核准執行。計劃主持人 單 位合作研究員中文:計劃名稱英文：執行期限 年 月（自 年 月 日起至 年 月 日止）研究性質 基礎研究 應用研究 技術發展 其他經費預算 申請院方補助：(新台幣) 元 自籌：(新台幣) 元 其他：計劃聯絡人 姓名： 聯絡電話：注意事項：(1)主持人對研究計劃所有工作人員負責。(2)本研究計劃若涉及人體試驗，需另案向人體試驗審查委員會提出申請並經該委員會同意後始得實施。本人願意遵守申請書(
2、含以下各頁 )中所述之各項資料，負責執行本研究計劃，若計劃內容有任何修改或增減，必事先呈請 貴委員會核准。若計劃執行過程中有任何特殊情況發生，亦必立即報告委員會知悉。敬請貴委員會惠予審議本研究案，並准予執行計劃申請人(主持人) 簽章： 日期： 編號：CGH-MR- 2008-07 修訂2計劃中文摘要(請於五百字內就本計劃要點作一概述，並依本計劃性質自訂關鍵詞)關鍵詞：編號：CGH-MR- 2008-07 修訂3計劃英文摘要(請於五百字內就本計劃要點作一概述，並依本計劃性質自訂關鍵詞)Keywords：編號：CGH-MR- 2008-07 修訂4研究計劃之背景及目的 : 請詳述本研究計劃之背景、
3、目的、重要性以及國內外有關本計劃之研究情況，重要參考文獻(請附文獻之影本一份)之評述等。編號：CGH-MR- 2008-07 修訂5研究方法、進行步驟及執行進度：請詳述本計劃採用之研究方法與原因、預計可能遭遇之困難及解決途徑、重要儀器之配合使用情形。編號：CGH-MR- 2008-07 修訂6簡述本研究計劃之進度。(請附甘梯圖 Gantt Chart)編號：CGH-MR- 2008-07 修訂7有否後續之研究？請簡述之。編號：CGH-MR- 2008-07 修訂8預期完成之工作項目及具體成果：請說明研究期限內預期完成之工作項目、對學術研究及其他應用方面預期之貢獻以及參與之工作人員預期可獲之訓練
4、。編號：CGH-MR- 2008-07 修訂9主要研究人力：類別欄請填寫主持人 、 計劃主持人 、 共同主持人 、 協同主持人 、 協同研究員 、計劃執行人等名稱類 別 姓 名 工作月數 在本研究計劃內擔任之具體工作性質、項目及範圍請詳述主持人及共同主持人執行及申請中之研究計劃名稱、計劃內擔任工作、計劃期限、補助或委託機構、申請(執行)情形姓 名 計 劃 名 稱 計劃內擔任工作 計劃期限 補助或委託 機構 申請(執行) 情形編號：CGH-MR- 2008-07 修訂10研究助理：類別欄請書明專任(碩士、學士、三專、五(二)專、高中職)、兼任助理及臨時工資。未聘或尚未聘任專任助理者，第(二)欄之專任助理簡歷部份免填。(一 ) 研究助理類別、酬金及工作內容類 別 人數 姓 名 工作月數 月支酬金 小 計 在本研究計劃內擔任之具體工作性質、項目及範圍合 計(二 ) 專任助理簡歷姓名 性 別 男 女出生年月日 年 月 日 級 別 高中職 五二專 三 專學 士 碩 士聘雇期間 自 年 月 日至 年 月 日 月支酬金曾 擔 任 之 研 究 計 劃 任 期自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月自 年 月至 年 月
