综合康复评定表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上综合康复评定表姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 临床诊断： 影像定位： 主要功能障碍：1、意识状态：清楚 模糊 嗜睡 昏迷（GCS总分 ）2、精神状态：正常 迟滞 淡漠 抑制 焦虑 兴奋 3、言语功能：正常 失语（运动性、感觉性、混合性、传导性、命名性、完全性（球性）、经皮质运动性、经皮质感觉性失语） 构音障碍：无 有4、认知功能：记忆力：正常 减退（远记忆 近记忆 瞬时记忆） 定向力：正常 障碍（时间 地点 人物）计算力： 认知障碍分级（RLA标准）： 级5、运动功能：双侧正常 左侧障碍 右侧障碍 Brunnstrom分级：上肢 级 手 级 下