自费药品告知书(住院)(共2页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上襄汾泽华医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）医师签字患者签名我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担。1234567891011121314根据有关规定，下列药品/材料不属