社区卫生服务居民满意度调查问卷(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上编号： 被访者所属社区： 社区卫生服务居民满意度调查问卷您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快！第一部分 个人基本情况1、您的性别： A、男 B、女2、您的年龄： A、18岁及以下 B、19-39岁 C、40-59岁 D、60岁及以上3、您的文化程度:A、初中及以下 B、高中/职高/中专 C、大专 D、本科 E、硕士及以上4、您目前的家庭月收入是：A、1500元及以下 B、1501-4000元 C、4001-7000元 D、7001-10000元 E、10001-30000元