终末病历质量检查标准(共14页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号： 科室： 病人姓名： 经治医师：病历得分： 等级： 评阅者： 日期： 病案首页10分缺 陷 内 容 扣分标准 扣分1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误单项否决4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项或疾病编码或手术编码未填35.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写28.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项入院记录20分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录丙级10.入院