1、1重庆市基层卫生综合改革课题调查研究报告傅仲学 胡 彬 李云飞目 录一、开展调研的背景 .4二、开展调研的目的、内容和方法 .6（一）调研的目的 .6（二）调研的内容 .6（三）调研的方法 .7三、调研的过程 .7（一）制定调研计划 .7（二）收集与分析相关数据 .8（三）开展重点调研 .8（四）形成调研报告提纲 .8（五）形成调研报告 .8四、调研报告的主要内容 .9（一）国家基层卫生综合改革政策目标与重庆市改革政策目标分析 .9（二）我市基层卫生综合改革路径分析 .91、健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构标 准化建设，满足就医需求。 .102、加强基层卫生人才队伍建设 。 .1
2、03、健全分配激励机制。 .114、强化基层医疗机构公益性质 和政府保障职能。 .125、建立健全补偿机制。 .126、建立健全基层医疗卫生机构 药品供应保障机制。 .127、健全卫生管理体制。 .138、推进基层卫生信息化建设。 .159、改革村卫生室管理体制和运行机制。 .1510、推进城市社区卫生服务体系建 设。 .1511、促进基本公共卫生服务均等化。 .16（三）我市基层医疗卫生机构综合改革前后的对比分析 .171、机构设置情况分析： .172、人员配置变化情况分析： .173、设施设备配置变化情况分析： .184、基层医疗卫生服务数量与效率： .195、基层医疗机构业务服务能力与状
3、况分析： .21（四）全市基层医疗卫生综合改革取得的成效 .221、基层卫生资源得到有效发展，基层医疗卫生服务机构服 务能力得到提升。 .232、基层医疗机构“ 维护公益性、调动积极性，保障可持 续性 ”的运行新机制初步建立。 .2423、基本医疗卫生服务公益性质 基本得到体现。 .244、基本医疗服务质量得到进一步保障。 .255、基本医疗保障制度进一步巩固和完善。 .25（五）当前基层医疗卫生面临的新问题及原因分析 .261、各区县对基层医疗卫生综合改革的政策理解存在差异。 .262、基层医疗卫生机构服务效率呈 现出逐年下降的趋势。 .263、基层医疗卫生机构业务范围 萎缩明显。 .284
4、、基层卫生人员队伍不稳定，整体素质偏低。 .295、基层医疗机构及人员积极性 调动不足。 .296、基层医疗机构的功能定位和服 务能力不完全适应需求。 .307、基层卫生信息化水平滞后。 .308、村级卫生服务网底面临崩溃 的危险。 .30（六）下一步改革的思路与路径 .31五、营造改革持续推进的外部 环境 .34重庆市基层卫生综合改革课题调研报告、 开展 调 研的背景近年来，特别是 2010 年中国经济超越日本成为全球第二大经济体之后，中国经济增速持续下滑，过去 30 多年高速增长积累的矛盾和风险逐步凸显，中国经济明显出现了不同于以往的3特征。一是从高速增长转为中高速增长；二是经济结构不断优
5、化升级，第三产业消费需求逐步成为主体，城乡区域差距逐步缩小，居民收入占比上升，发展成果惠及更广大民众；三是从要素驱动、投资驱动转向创新驱动。但是，对中国经济的下滑、风险的凸显以及红利的转换究竟受外部因素影响，还是意味着中国经济进入到一个新的和过去不同的阶段，各界争论和分歧很大。这种分歧不仅仅是理论的分野，更重要的，其蕴含的宏观政策的导向完全不同。习近平站在最高决策者的角度，以“新常态”描述中国经济的特征，并将之上升到中国宏观战略高度，在解决纷争的同时，对中国经济“下一个十年”的政策大方向做出了战略性选择。新常态下的中国仍然处在极为珍贵的战略机遇期，如果说创新是中国发展的新引擎，那么改革就是必不
6、可少的点火器。深化改革是化解新常态下中国经济面临的新问题、新矛盾的关键，通过改革形成大众创业，万众创新的局面，可以促进我国经济社会平稳健康发展。为推进改革，2013 年党的十八届三中全会作出了关于全面深化改革若干重大问题的决定。全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。必须更加注重改革的系统性、整体性、协同性，加快发展社会主义市场经济、民主政治、先进文化、和谐社会、生态文明，让一切劳动、知识、技术、管理、资本的活力竞相迸发，让一切创造社会财富的源泉充分涌流，让发展成果更多更公平惠及全体人民。其中，要求紧紧围绕更好保障和改善民生、促进社会公平正义深化
7、社会体制改革，改革收入分配制度，4促进共同富裕，推进社会领域制度创新，推进基本公共服务均等化，加快形成科学有效的社会治理体制，确保社会既充满活力又和谐有序。在深化医药卫生体制改革方面，要求统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改
8、革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。2009 年中共中央国务院提出了关于深化医药卫生体制改革的意见。十二五期间，重庆市委、市政府按照国家的统一部署，以把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体居民提供为目标，以“保基本、强基层、建机制”为重点，着力深化基层卫生改革，取得阶段性的成效，初步建立了惠及城乡居民的基本医疗服务、基本公共卫生、基本药物供应、基本医疗保障四
9、大制度。在新常态下，如何进一步深化基层卫生改革，如何在坚持政府5主导的前提下，发挥市场机制的作用，更好地为城乡居民提供基本医疗服务和公共卫生服务，让城乡居民更多地享有改革的成果，有必要对我市基层卫生改革的做法进行梳理、总结，为下一步的改革与发展提供思路。二、开展调研的目的、内容和方法（一）调研的目的自 2009 年深化医改工作推进以来，我市认真贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，采取了一系列措施强力推进全市基层医疗机构综合改革。为全面了解、综合分析实施改革以来，我市基层医疗机构的运行与管理机制的优化情况，服务能力和服务水平的改善情况，我市
10、基层医疗卫生机构综合改革对于国家医改目标的实现情况，以及基层医疗卫生机构改革和运行中存在的困难和问题，为进一步深化改革，建立起基层医疗卫生机构科学有效的运行管理机制提出切实可行的对策和建议，按照市卫生计生委关于开展深化医药体制改革调研工作的统一部署特组织开展了本次专项课题调研。（二）调研的内容本次调研的对象为我市包括乡镇（街道）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心和社区卫生服务站在内的基层医疗卫生机构，调研内容范围包括其改革过程、改革目标实现及其服务提供情况。1、分析国家深化医改关于基层卫生改革目标在我市基层医疗卫生综合改革中的实现情况；62、分析改革对我市基层医疗卫生服务体系中人、财、物、业务
11、开展和服务提供的影响；3、找出目前影响我市基层医疗卫生服务体系发展的主要问题；4、提出进一步加强我市基层医疗卫生服务体系建设的对策及建议。（三）调研的方法本次专项课题调研课题组综合采取了现场调查、问卷调查、文献查询、数据分析、案例分析、集体讨论与专家咨询等调研办法。三、调研的过程（一）制定调研计划按照重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发 2015年卫生计生工作大调研活动实施方案的通知（渝卫办文档发201511 号）要求，决定组织开展全市基层医疗卫生综合改革专项课题调研工作，成立了由市卫生计生委副主任傅仲学担任课题组长，市卫生计生委基层卫生处牵头实施的专项课题调研组。课题组制定完成了调研计划
12、，确定调研分统计调查阶段、实地调研阶段、分析研究阶段、完成调研报告四个阶段进行。2015 年 6 月 10 日，课题组向各区县（自治县）卫生计生委、北部新区社会发展局、万盛经开区卫生计生局印发了调研工作方案，正式启动了调研工作。（二）收集与分析相关数据在统计调查阶段（2015 年 6 月），课题组采取问卷调查的形式，对全市各区县（自治县）基层医疗卫生机构的基本情况、7卫生资源、管理体制、人事管理、分配制度、补偿机制、人才队伍、卫生筹资和服务提供等综合改革的相关内容进行了调查。2015 年 9 月底，课题组根据研究需要对全市基层医疗机构的服务能力状况进行补充调查。（三）开展重点调研在实地调研阶段
13、（2015 年 7 月-8 月），课题组对各区县（自治县）提供的相关情况进行了梳理，并结合重庆市卫生统计年鉴（重庆市卫生和计划生育统计年鉴）等统计资料进行初步汇总分析。课题组把基层医疗机构存在人员流失严重、服务量下滑明显的部分区县确定为实地调研目标，并逐步安排对在这些改革中反映问题较多的区县及其部分基层医疗机构进行了现场调查。（四）形成调研报告提纲2015 年 9 月 25 日和 30 日，为使课题研究最大限度地贴近我市基层卫生管理工作实际，课题组根据研究方向和内容，两次与市卫生计生委基层处进行集体讨论，确立了调研报告提纲。（五）形成调研报告2015 年 10 月，根据课题组与市卫生计生委基层
14、处的集体讨论意见和专家咨询意见，经过修改完善和课题组组长确认完成本报告即重庆市基层卫生综合改革课题调研报告。四、调研报告的主要内容（一）国家基层卫生综合改革政策目标与重庆市改革政策目标分析2011 年，为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生8体制改革的意见提出的基层医疗卫生综合改革关于建立维护公益性，调动积极性，保障可持续性的基层医疗卫生机构新机制的总体要求，全面启动我市基层医疗卫生综合改革，我市制定出台了重庆市人民政府办公厅关于加快推进基层医疗卫生机构综合改革的实施意见（渝办发2011177 号），成为了我市基层医疗卫生综合改革的纲领性文件。改革实施范围是乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫
15、生室。目标是到 2015 年，体现公益性质的基层医疗卫生机构管理体制和运行机制基本建立。即基层卫生服务网络进一步健全；基层医疗卫生机构岗位管理和全员聘用制度全面建立；富有活力的分配激励机制进一步健全，人员积极性充分调动，服务效率明显提高；群众在基层医疗卫生机构可获得安全、有效、价廉的基本药物和免费的基本公共卫生服务。率先在西部地区实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。（二）我市基层卫生综合改革路径分析为深入推进深化医药卫生体制改革关于基层医疗卫生综合改革各项目标任务的落实，我市于 2011 年制定出台了重庆市人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的意见（渝办发2011319 号），全面
16、推进基层医疗卫生综合改革。在推进相关改革的过程中，出现了基层医疗机构实施绩效工资制度影响积极性，实施基本药物制度打破“以药养医”基层医疗机构运行发展困难等问题。为把解决制约基层医疗机构发展的主要问题与保障基层医疗机构健康持续发展相结合，同时将前期基层医疗卫生改革经验固化为管理制度，我市以省级政府规范性文件的形式于 2012 年出台了重庆市村卫生室(所)管理办9法（试行）（渝府发201293 号）和重庆市乡镇卫生院管理办法（试行）（渝府发2012123 号）。综合起来，按照国家相关改革要求，为保证改革目标的实现，我市实施基层医疗卫生改革采取了以下举措：1、健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫
17、生机构标准化建设，满足就医需求。强化基层医疗卫生机构规划设置，按“一镇一院，一街道一中心，一村一室”进行规划设置，幅员面积大、人口居住分散的地方可增加设置，建立农村 30 分钟、城市 15 分钟的基层医疗卫生服务圈。2011 年起市政府投入 6.6 亿元，实施了基层医疗机构标准化建设项目，至 2014 年底，全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心已基本实现基本建设和设备配置全部达标。以民生实事项目实施为抓手，推进村卫生室标准化建设和村级卫生服务网底的进一步完善。完成了 2606 个撤并村卫生室建设。至 2016 年底，全市行政村卫生室将实现标准化建设 100%达标，全市村卫生室将实现主要基本设备配置
18、 100%达标。通过城乡建设部门采取新建、配建或购置部分公共租赁住房等措施为乡镇卫生院职工配置周转住房，改善基层医疗机构服务和职工生活条件，吸引人才扎根基层服务。开县等区县已基本完成乡镇卫生院职工周转住房建设。2、加强基层卫生人才队伍建设。为造就一支数量充足、结构优化、品德高尚、技术精湛、服务优良的基层医疗卫生队伍，出台了关于加强基层医疗卫生机构人才队伍建设的意见（渝卫人发201442 号），建立了考核录用基层卫生专业技术人员的绿色通道。完善人事管10理制度，形成按需设岗，按岗聘用，竞争上岗，合同管理，能上能下，能进能出的用人机制。提高人员配置标准，将社区卫生服务中心和乡镇卫生院的人员编制配置
19、标准由每千常住人口1.1 和 1.4，分别提高至每千常住人口 1.2 和 1.7。落实基层卫生专业人员职称晋升优惠政策。乡镇卫生院专业技术人员岗位结构中高级职称比例由 3%提高至 4%。按照一专多能的原则，基层医疗机构临床医师和全科医师在注册一个专业后还可以注册另外两个专业。畅通农村卫生人员执业发展通道。乡镇卫生院要留有一定比例编制用于从优秀乡村医生中招收取得执业（助理）医师资格的人员。县级医疗机构空余编制中的一定比例要用于招聘在基层医疗机构中工作的优秀卫生技术人员。加强基层卫生人员业务知识培训。改革以来，政府投入 1.5 亿元实施基层卫生人员大轮训计划，三年时间完成培训基层卫生人员 10万人，实现基层卫生人员轮训一遍的目标。通过多种形式为基层医疗机构培养全科医生近 2000 名，大多数的基层医疗机构配备了全科医师。3、健全分配激励机制。坚持政府主导与注重发挥市场机制相结合，实施基层医疗机构绩效工资管理制度，落实“托底限峰”政策，动态调整绩效工资总量，健全绩效管理机制。改革发挥了市场机制的调节作用来调动基层医疗机构和人员积极性。建立了乡镇卫生院绩效工资动态调整机制。对实现收支平衡并有结余，且在综合量化考核中绩效水平较高的乡镇卫生院，可在绩效工资总量基础上另外核定可保留的 “高出部分”， 上下浮动，动态管理。与此同时，为防止收入分配差距过大的问题，建立了绩效工资
