运行病历质量检查标准(共4页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上湛江市第一中医医院运行病历质量检查标准科室 床号 住院号 主管医师 病历评审员：项 目检 查 要 点标准分扣分1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；1/项1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；21.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；中医四诊记录要求全面、准确。21.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等）；11.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；11.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；11.1.8、手术病历有专科