门诊病历书写质量检查表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表科室 患者姓名 责任医师 检查日期 总分 考评项目分值考 评 标 准扣分扣 分 原 因项目得分一般项目5缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分主诉5无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分现病史20初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分既往史5未记录与本病诊断相关的既往史扣5分体格检查20初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分处置20处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等