申请编号: 受理编号:申请日期: 受理日期:金属与非金属矿山企业安 全 生 产 许 可 证变更申请书申请单位: 取证单位: 经 办 人: 联系电话: 填写日期: 国家安全生产监督管理局制样名 称地 址主要负责人 邮政编码联 系 人 联系电话申请单位原安全许可证编号名 称地 址主要负责人 邮政编码联 系 人 联系电话许可范围 许可证有效期取证单位原许安全可证编号项 目内 容变更前 变更后主要负责人隶属关系企业名称项目名称项目验收单位变更事项 新 建改 建扩 建 项目验收文号取证单位意 见 主要负责人(签字): (单位盖章) 年 月 日申请单位意 见主要负责人(签字): (单位盖章) 年 月 日
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