1、 施工现场消防安全管理组织机构 消防安全责任人姓名 (法定代表人或主要负责人 ) 职务 联系电话 是否经过 专门消防培训 （是）（否） （是）（否） 消防安全管理人姓名 职务 联系电话 （是）（否） （是）（否） （是）（否） （是）（否） 其他专兼职 消防管理人员 姓名 职务 联系电话 （是）（否） （是）（否） （是）（否） （是）（否） 其他需要说明的情况 消防安全责任人、管理人备案表 单位名称（公章）： 填表时间： 年 月 日 填表人（签字）： 消防安全责任人（签字）： 消防安全责任人 职 务 照 片 性 别 年 龄 移动电话 身份 证 号码 消防安全管理人 职 务 照 片 性 别 年
2、 龄 移动电话 身份 证 号码 消防安全 联系 人 职 务 照 片 照 片 性 别 年 龄 照 片 片 移动电话 身份 证 号码 监理单位联系人 职 务 照 片 性 别 年 龄 移动电话 身份 证 号码 填表说明： 1、表中“消防安全责任人”指施工单位的法定代表人或非法人单位主要负责人；“消防安全管理人”指施工单位消防安全工作的分管领导和单位消防安全工作归口职能部门的负责人； 2、此表作为施工现场消防安全管理档案的一项重要内容，将由消防机构统一备案保管，各单位必须如实填报， 并由消防安全责任人签字后上报消防机构； 3、表中填报情况如有变更，施工单位需主动到消防机构申请重新填报。 义务消防队员名
3、单 姓名 性别 年龄 文化程度 入队时间 此项提供： 聘任现场消防安 全管理人员的文件 （复印件） 消防安全管理制度审批记录 消防安全管理制度 消防安全教育与培训制度 （无） （已公布） （未公布） 可燃及易燃易爆危险品管理制度 （无） （已公布） （未公布） 用火、用电、用气管理制度 （无） （已公布） （未公布） 消防安全检查制度 （无） （已公布） （未公布） 应急预案演练制度 （无） （已公布） （未公布） 制订人意见 根据建设工程施工现场消防安全技术规范（ GB 50720 2011）技术规范要求，针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防安全管理制度暨上述内容予以
4、公布。 制 订 人： 年 月 日 监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日 消防 安全 管理人意见 消防安全管理人： 年 月 日 消防 安全 责任人意见 消防安全责任人： 年 月 日 此处施工单位提供，监理单位监督确认： （复印件） 消防安全教育与培训制度 可燃及易燃易爆危险品管理制度 用火、用电、用 气管理制度 消防安全检查制度 应急预案演练制度 防火技术方案审批记录 防火技术方案 是否编制了施工现场重大火灾危险源的辨识 （是） （否） 是否编制了防火技术措施 （是） （否） 是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备 （是） （否） 是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图 （是） （否
5、） 制订人意见 依据建设工程施工现场消防安全技术规范（ GB 50720 2011）技术规范要求，通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述内容 。 制 订 人： 年 月 日 监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日 消防 安全 管理人意见 消防安全管理人： 年 月 日 消防 安全 责任人意见 消防安全责任人： 年 月 日 施工现场重大火灾危险源情况 (逐个危险源填制 ) 重大火灾危险源名称 所在位置 面积（ M2） 与周边建筑物的间距（ M） 确立危险源部位的原因 防火标志的设立情况 责任人 消防安全管理措施 用火作业审批表 工程名称 施工单 位 申请用火单位 用火班组 用火部位 用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等） 用火作业起止时间 由 年 月 日 时 分起 由 年 月 日 时 分止 用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材： 看火人员（签字）： 申请人（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批人（签字）： 年 月 日 此处施工单位提供，监理单位监督确认： 施工现场防火技术措施 施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应采取的防火技术措施。
