精选优质文档- 倾情为你奉上 专心-专注-专业 目 录精选优质文档- 倾情为你奉上 专心-专注-专业 第一章 病历书写基本要求 第一节 病历、病案的概念 “病历是指医 务人员在医 疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历” 。 目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历； 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作， 不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而 这些文 件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存， 如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X 线片等不能归入病案保存， 存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料都是病历（病案）资料。 第二节 病历的价值及书写意义 一、病例的价值 病历是关于患者疾病发生、发展、 诊断、治 疗情况的系 统记录；是临床医师根 据问诊、 查体、 辅助检查以及对病情的详细观察所获 得的资料， 经过归纳、分
