1、一例过敏性休克患者的查房,查房目的及要求,1.掌握过敏性休克的临床表现。2.熟悉过敏性休克的发病机制。3.掌握过敏性休克的急救方法。,病例摘要,主诉：全身皮肤发红、瘙痒5分钟 现病史：老年女性患者谭某某，约就诊5分钟前行增强CT检查后出现全身皮肤发红、瘙痒、心悸，无黑蒙，无意识障碍，无呼吸困难。遂来我科就诊。 既往史：患者于就诊当日于我院神经内科住院诊断“意识障碍待查：脑梗死？症状性癫痫？高血压病，腰椎间盘突出术后，重度骨质疏松”。 体格检查：T/，P69次/分，R22次/分，BP 73/37mmHg，神清，神萎，全身皮肤发红，散在丘疹，颜面浮肿，咽喉部充血明显，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心
2、脏听诊未闻及明显杂音；腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,问题1：诊断？依据？,诊断：过敏性休克。依据：1.起病前有接触过敏源。2.临床表现：症状：全身皮肤发红、瘙痒、心悸；体征：BP 73/37mmHg，全身皮肤发红，散在丘疹，颜面浮肿，咽喉部充血明显；,过敏性休克,概念： 过敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后,通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性,抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生
3、且很剧烈，若不及时处理,常可危及生命.过敏性休克是由什么原因引起的？,二、常见病因与病理,引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见，其中最常见者为青霉素类、头孢菌素类、局部麻醉药物、含碘造影剂等；异种蛋白：异体血清、抗蛇毒血清、破伤风抗毒素破伤风类毒素、血制品；昆虫蛰伤以及花粉、油漆、天然橡胶和食物等。,发病机制,实质上是一种型超敏反应。超敏反应是抗原和抗体在致敏细胞上相互作用而引起的。一般而言过敏源是一种半抗原，进入人体后与组织蛋白质结合形成全抗原。对于过敏体质的患者，过敏源进入机体后形成的全抗原可使淋巴细胞产生特异性抗体lgE，lgE可粘附在鼻、咽、声带、支气管粘膜上，使机
4、体呈过敏状态。当患者再次口服或注射，甚至外用相同过敏源时，新的抗原即与特异性抗体lgE相结合而发生作用，释放出各种致敏物质作用于效应器官，使平滑肌收缩，毛细血管扩张和通透性增高，可即刻出现各种症状，如皮疹、哮喘、喉头声带水肿，严重时可引起窒息，出现血压下降或过敏性休克,特点,过敏性休克大都突然发生，约半数患者在接受病因抗原 （例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状 起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。 过敏性休克有两大特点： 一、是有休克表现即血压急剧下降到10.7/6.7kPa（80/50mmHg）以 下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二、是在休克出
5、现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。,症状及诊断,（一）皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。 （二）呼吸道阻塞症状是本症最多见的症状表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。（三）循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。（四）意识方面的改变往
6、往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以出现抽搐、肢体强直等。（五）其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,Do You Know These,病理表现,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,诊断依据,1.有过敏原接触史。 2.头晕、面色苍白、呼吸
7、困难、胸闷、咳嗽。 3.腹痛、恶心、呕吐。 4.脉搏细速，血压下降。 5.皮肤瘙痒、荨麻疹,鉴别诊断,过敏性休克容易与哪些疾病混淆？,？,(一)迷走血管性昏厥(或称迷走血管性虚脱，vasovagal collapse) 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。 (二)遗传性血管性水肿症(hereditary angioedema) 这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一
8、些非特异性因素(例如感染、创伤等)刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。,Just,来了解一下下！,问题2：急诊怎样处理？,首先，当过敏发生时，我们应该怎样做呢？,救治方法,治疗原则：就地抢救：一旦出现过敏性休克，应立即就地抢救，且忌转送患者。,抢救措施,（一）患者一旦发生过敏性休克，立即停止进入并移走可疑的过敏原、或致病药物，就地抢救，并迅速报告医生。 （二）立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg
9、，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。 （三）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。 （四）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。 （五）发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 （六）观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。 （七）按医疗
10、事故处理条例规定6 h内及时、准确地记录抢救过程。,问题3：为什么用肾上腺素抢救,为什么用肾上腺素,过敏性休克主要由于小血管扩张和毛细血管通透性增加而引起血压下降,支气管痉挛及黏膜水肿出现呼吸困难.肾上腺素（AD）能激动、1和2受体，收缩血管，兴奋心脏，升高血压。同时舒张支气管平滑肌，消除黏膜水肿，缓解呼吸困难，逆转病理过程，故能迅速解除休克症状。,护理措施,（1）一般护理 要经常巡视病人，加强对病情的观察。由于在门诊输液的患者相对病情较轻，一般情况下输液结束就离院，医护人员与患者接触的时间短，所以值班人员要加强与患者的沟通交流，多了解患者输液时的身体反应，为及时救治争取时间。 （2）应急护理
11、 当病人发生过敏性休克危及生命时，紧急情况下护士应快速准确作出判断，争分夺秒地进行治疗和处理，要采取最科学有效的救治措施，注意患者采取的体位，移动病人的时间和方法。对发生呕吐物和呼吸道分泌物引起的窒息要及时清除异物，保持呼吸道通畅。对特异性体质、老年人和无家人陪护的病人更要提高重视，注意避免其他并发症的发生。平时要求急救药品备用完整，各种器械使用熟练。,（3）心理护理 由于病人及其家属对病情的发展过程不了解，对突发的病情变化情绪极度紧张和恐惧，医护人员要注意病人的心理变化而产生的不满情绪及对治疗措施产生怀疑现象。此时应积极进行有效的语言沟通，耐心向患者及家属做好解释工作，减轻患者的焦虑恐惧感，
12、减少对患者不必要的刺激，多介绍有关此类疾病方面的知识，提高对疾病发展的认识，消除对治疗措施的疑虑，稳定病人和家属的情绪，使病人和家属能够积极配合救治和护理工作。,护理措施,过敏性休克可以并发哪些疾病？ 本病最严重的并发症是死亡。,！,通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后越好。某些高度过敏而发生“闪电样”过敏性休克者，预后常较差。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗塞。神经系症状明显者恢复后亦易残留脑缺氧后的各种并发症。 由于本症绝大多数为特异性IgE中介的变态反应。每次由相应的过敏原引起的IgE产量递次增多，即再次接触时发生剧烈反应的可能性更大。为此，应警告
13、患者永远不再接受类似致敏原，并将禁忌药物登记在病历卡首页。,健康指导,让病人了解病情变化和过敏性休克的发生经过，向病人详细讲解有关自身原因的发病知识以及药物在治疗中可能出现的副作用。使病人提高对过敏性休克的重视和预防。 在平时疾病治疗中应注意观察和了解病情突变的先兆表现，并记住对某类药物的过敏史及发生过敏性休克时的注意事项和简单的处理方法，向病人多做健康宣传，指导病人做好对疾病的预防工作。,如何预防？,尽量减少不必要注射用药，尽量采用口服制剂。对过敏体质病人在注射用药后观察1520分钟，在必须接受有诱发本症可能的药品(如磺造影剂)前，宜先使用抗组胺药物或强的松2030mg。用药前详询过敏史，阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。先作皮内试验皮肤挑刺试验尽量不用出现阳性的药物，如必须使用，则可试行“减敏试验”或“脱敏试验”。其原则是在抗组胺等药物的保护下，对患者从极小剂量逐渐增加被减敏药物的用量，直到患者产生耐受性为止。在减敏过程中，必须有医务人员的密切观察，并准备好水剂肾上腺素、氧气、气管插管和可以静脉注射的皮质类固醇等一切应急抢救措施。预防最根本的办法是明确引起本症的过敏原，并进行有效的防犯。但在临床上往往难以作出特异性过敏原诊断，况且不少患者属于并非由免疫机制发生的过敏样反应。为此应注意：,Thank You !,
