1、XQCC B7111-N V6.0中 核 集 团 合 格 供 应 商 评 价初 审 /复 审 调 查 表（ 适 用 于 资 料 评 审 ）申请单位： 填写日期： 年 月 日兴 原 认 证 中 心 有 限 公 司Xingyuan Certification Center Co.,Ltd.1 / 18声 明1、完全理解和接受中核集团合格供应商评价工作公开文件的相关规定和要求。2、我方对中核集团合格供应商初审/复审调查表中填写的内容和所提供资料的真实性、完整性和有效性负责。若有虚假，我方负责由此产生的一切后果。3、我方指定 同志（手机号： ；E-mail: ）为本次填报材料的联系人，将对贵方后续的评
2、价活动积极配合并按评审组要求提供所需的评价资料；我方接受因不能按贵方要求提供资料造成的评价不通过结论。4、我方严格遵守中核集团供应商评价工作的廉政规定，不发生向贵方人员赠送礼品、礼金、回扣或其他有违廉洁的行为；若违反廉政规定将承担由此产生的一切后果。供应商名称（公章）：法定代表人（或授权人）签字：日 期： 年 月 日2 / 18目 录一、供应商基本条件 .41、供应商的营业执照/事业单位法人证书等法律地位证明文件持有及有效情况 .42、企业概况 .43、说明生产、经营活动场所情况 .44、申请评审范围 .4二、产品质量 .51、与产品标准的符合性 .52、与采购方要求的符合性 .63、产品质量
3、的一致性 .64、与产品质量相关证据 .65、产品交付 .76、产品供应业绩 .77、供应商认为其他可以证明产品质量的证据 .8三、技术能力 .81、资质 .82、产品设计、研发能力 .93、生产/服务能力 .94、技术问题的反应能力 .115、军品、核安全级产品、进口产品还需满足的特殊要求 .126、供应商认为其他可以证明技术能力的证据 .13四、质保能力 .131、质保体系建立与认证情况 .132、质保体系运行 .133、军品、核安全级产品还需满足的特殊要求 .154、在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 .15五、商务能力 .163 / 181、财务状况 .162、经营信誉及社
4、会责任 .163、其他有关的证明文件 .17填写要求：1、为方便您填写本调查表，我们用【红色字体】对部分条款内容进行了解释，填写时红色字体可删除。2、应把申请材料分别制作成 WORD 及 PDF 格式的电子文件，并同时提交。证件、证书及证明类资料的 PDF 格式文件应保持原件的色彩。3、本调查表属通用性表格，请各供应商根据各自实际情况需逐项填写，不得空项，若某项内容不适用，请予以说明。4、证件、证书及证明类资料若扫描件不清晰，需做文字说明。若为外文证书时，需对证书相关内容做中文注释。5、本调查表中所填写的资料若涉及国家秘密，请做技术处理。【保密声明】兴原认证中心向受评审方承诺：未经贵方同意，不
5、向中核集团成员单位和评价工作以外的人员或单位泄露本调查表的内容。4 / 18一、供应商基本条件法定代表人：姓名 、电话 经营负责人：姓名 、职务 、电话 组织联系人：姓名 、 职务 、电话 手机 、传真 、电子邮箱 公告电话 、公告传真 供应商网站地址： 企业注册地址（邮编）： 企业经营地址（邮编）： 企业通信地址（邮编）： 1、供应商的营业执照/事业单位法人证书等法律地位证明文件持有及有效情况【附营业执照/事业单位法人证书等法律地位证明文件扫描件；证明文件有效情况需进入相关网站查阅的，则应提供证实其有效性的相关网站截图】2、企业概况【供应商发展历史、组织机构、人员、主要产品、过程、经营项目及
6、产能说明】3、说明生产、经营活动场所情况 自有产权【附产权扫描件】 租赁 【附租赁合同首页扫描件，注明有效期】多场所： 个，请列明名称和地址及产品/活动：4、申请评审范围4.1产品名称/活动（可另附表）产品名称/活动 核安全等级 抗震等级 规范等级 质保等级 鉴定等级 备注5 / 184.2 申请评审范围产品/服务有行政许可或相关资质要求，提供资质名称、资质范围、有效期、发证机关。 【提供有效证书扫描件】二、产品质量【下述条款内容，应依照评审范围中所涉及的每一种产品分别予以说明】1、与产品标准的符合性1.1 产品适用的法律法规要求1.2 产品执行的有关标准注：上表中若含企标，请附企标备案，提供
7、首页扫描件。1.3 依据产品适用标准要求的产品检验、试验项目和方法。 【要求与申请产品一一对应】1.4 产品适用标准中对型式试验的要求及执行情况：产品/服务名称 适用的法律法规名称 备注产品/服务名称（种类） 标准类型 产品/服务依据标准名称标准号或企业标准备案号6 / 18 无型式试验要求 有型式试验要求， 【说明型式试验报告编号、覆盖产品、报告日期、试验机构；若有多个产品有型式试验要求，则应分别提供】2、与采购方要求的符合性【采购方验收合格的证明文件；核安全级产品满足相应安全等级、抗震等级、规范等级、质保等级要求的证明文件】产品名称 安全等级 抗震等级 规范等级 质保等级 备注请附各项证明
8、文件1）简述拟提供产品与采购方的合同/协议等的执行情况。2）简述研发产品满足采购方要求情况。3）是否发生与产品有关的变更情况？有关变更是否通知采购方，并提供有关证据：3、产品质量的一致性 不适用；【本条款仅适用于批量（次）产品和有型式试验要求的产品；不包括服务业、建筑业等】 适用， 【应提供批次产品间的一致性或按一致性标准要求的一致性报告，说明一致性情况并提供证据】4、与产品质量相关证据4.1 提供近三年内评审范围中涉及的产品检验、试验原始记录（每种产品至少一份） ；4.2 第三方产品检测报告/产品出厂检测报告/竣工报告/产品认证（3C）证书等【申请评审范围中涉及的产品出厂检测报告不少于 2
9、份，要具有代表性（能突出展现设备加工能力、产品的技术含量、产品生产批量大、工程复杂程度高等） ，可提供近 3 年内的，提供报告封面和结论部分的内容即可。 】7 / 184.3 核级产品应提供核级产品鉴定资料【鉴定合格证书、鉴定报告（实验方法及标准、实验过程记录、计算过程、实验结论等） 。 】4.4 与产品满足要求有关的评价报告【如：咨询、科技、鉴定、环评、调查、用户等） 】4.5 不合格分析和处理报告【不合格分析和处理报告指对不合格的阶段性分析和处理报告，及对重大质量事件的专项分析和处理报告，不包括对不合格的日常处理记录或表单。 】4.6 代理、经销、销售其他企业的产品，应提供所代理、经销、销
10、售的产品的产品质量合格证明文件（上述 4.2 所述要求及采购方验收、使用的证据等）【要求与申请产品一一对应】5、产品交付1）说明提供的产品交付有关证明、文件情况：2）说明提供的技术文件情况：3）说明提供的配套备附件情况： 4）说明提供的测量设备情况：5) 说明提供的其他保障资源情况： 6）说明产品使用和维护技术培训情况：6、产品供应业绩【应提供评审范围内的产品供应业绩，若无时，可提供类似产品供应业绩】6.1、近三年向中核集团/其他核工业单位或军工单位供应产品的业绩【合同时间、产品名称、数量、8 / 18采购单位】6.2、向其他行业供应产品的业绩：【可按产品类别，主要采购单位、统计近三年供货总业
11、绩量】6.3、客户评价或满意度情况说明：6.4、说明近三年内上级单位质量抽查结果及有无质量事故：未发生发生，问题及整改情况：7、供应商认为其他可以证明产品质量的证据三、技术能力1、资质 无资质要求 有资质要求，说明以下：1.1 许可证类资质级别符合产品要求和国家相应资质要求的证据【提供产品涉及的许可、资质等，说明资质名称、资质范围、有效期、发证机关，并附资质证书（含附件）扫描件。如：特种设备设计、生产、安装、维修许可证；安全生产许可证（建筑、矿山企业） ；工程建设资质证书；计量合格证书；危险品/放射性物品运输资格；计算机信息系统集成资质；出版物出版许可、互联网出版经营许可、出版物进口经营许可；
12、卫生许可证；计算机信息系统安全专用产品销售许可；地质灾害、勘察、测绘类资质；辐射安全许可证；无损检验单位许可证；其他许可资质证书。 】1.2 代理（经销）授权书/证扫描件（代理、经销型企业）【提供代理文件，授权方的资质、类似证照扫描件，应注意在有效期内，填写下表，并附扫描件】授权企业名称 代理产品名称 代理期限 备注注：所代理产品为进口产品的需提供进口报关凭证。9 / 182、产品设计、研发能力无；有：【请简述技术创新、设计/研发投入情况及设计/研发人员、设计/研发经验和经历。提供专利、设计/研发人员资格证（至少5人证书扫描件，少于5人时提供全部；无资格证时提供设计/研发人员姓名、设计/研发年
13、限及设计/研发经历）、设计/研发业绩】3、生产/服务能力3.1 说明生产/服务提供、监视和测量所需的人力资源配备情况：1) 与生产/服务提供过程有关的人员数量及结构情况：2）与监视和测量有关的人员数量及结构情况：3.2 需取得法规规定资质的人员及资质证书持有情况：【特殊作业人员、特殊设备操作人员、检测人员、其他需取得资质人员列表说明人员情况；按每类人数的 5%提供资格证扫描件，至少 2 人】1）取得特殊作业人员证的人员情况【可列表说明，人员姓名、证书类别、证书号、证书有效期】：2）取得特种设备操作证的人员情况【可列表说明，人员姓名、证书类别、证书号、证书有效期】：3）检测人员情况：检验岗位 人数（检测人员资质证，至少 5 人证书扫描件，少于 5 人时提供全部）检测工种类别 人 数
