复筛-脑卒中高危人群风险评估表(共5页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上脑血管病早期预警和微创干预项目脑卒中高危人群风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息姓名： 性别：男 女民族： 族身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他，请详述 个人年均收入：