约束带知情同意书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上约束带使用知情同意书科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：患者情况1.神志情况： 清楚 意识模糊 躁动 昏迷 其他（具体说明） 2.留置管道情况：胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 各种监护仪器导线 其他（具体说明） 使用目的预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命预防患者坠床、自伤预防其他意外伤害，（具体说明） 约束部位胸部 腰部 踝部 腕部 其他（具体说明） 可能发生的意外作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染肢