特种设备延期检验申请表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上特种设备延期检验申请表（受理编号 ）申请单位（章） 申请日期年 月 日延期设备类型设备数量所附清单第 至 号共 台设备申请延期检验。申请延期检验的原因延期期间拟采取的监控措施（不够填写，可另附页）安全监控责任部门安全监控责任人联系电话/传真电子邮箱安全责任声明: 在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。单位负责人(签字): 年 月 日检验机构意见 年 月 日（公章）注册机构报备意 见