1、重症医学科考试题（第三套）一、名词解释（每题 3分，共计 4题）1、严重脓毒症（severe sepsis ）指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。2、呼吸衰竭（respiratory failure，RF）是由各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征3、持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼
2、吸条件下的特殊技术。4、侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。二、简答题（每题 8分，共计 6题）1、 心跳呼吸停止的判断越迅速越好，只需进行对患者进行三个方面的判断？有无应答反应、有无呼吸及有无心跳三方面的判断。院内急救可能略有区别（如监测下的心跳骤停） ，但也应避免不必要的延误，如找听诊器听心音、量血压、接 ECG、检查瞳孔等。2、肠外营养支持的禁忌症是什么？早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制3、无创机械通气的禁
3、忌症是什么？意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等） ，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合 NPPV或面罩不适等。4、全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断？如出现两种或两种以上的下列表现，可以诊断：体温38或36；心率90 次/分；呼吸频率20 次/分，或 PaCO232mmHg（4.3kPa） ；血白细胞12000/mm 3，4000/mm 3，或幼稚型细胞10%。5、由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。请简述什么是经验性治疗。针对的是拟诊侵袭
4、性真菌感染的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。6、经口气管插管适应征？严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。三、论述题（每题 10分，共计 3题）1、目前认为，高质量的胸外按压是复苏成功的关键。其要点是什么？要点如下： 按
5、压部位为胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可； 按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁； 按压的频率为 100次/分钟，深度必须达到 45 cm； 按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹；按压/通气比在单人施救时统一为 30：2，适于对从小儿（除新生儿外）到成人的所有停跳者进行 CPR。因小儿停跳多系窒息所致，故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人 CPR时，可采用 15：2 的按压-通气比。而新生儿 CPR时，对氧合和通气的要求远远高于胸外按压，
6、故保留 3：1 按压-通气比； 不要依赖颈动脉或股动脉搏动来评估按压是否有效。为了保障高质量的胸外按压，除用力和快速按压以外，必须最大限度地减少按压中断的次数和时间。正确的胸外按压极易疲劳，多人施救应尽可能轮换进行，以免影响按压质量。一般约2分钟应轮换 1次，可利用轮换时间进行心律检查。2、论述肠内营养途径选择与营养管放置。肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（PEG)、经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返
7、流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少
8、了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。3. 论述标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）和实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）临床意义。SB 是指在 37，血红蛋白完全饱和，经 PaCO2为 40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆 HCO3-浓度。参考值 22 27mmol/l，平均24mmol/l。临床意义 是准确反映代谢性酸碱平衡的指标，一般不受呼吸的影响。AB 是在实际的 PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的
9、 HCO3-浓度。参考值 22 27mmol/l，平均 24mmol/l。临床意义AB 受呼吸及代谢双重影响。AB 增高见于代谢性碱中毒，亦见于呼吸性酸中毒经肾脏代偿时的反应，慢性呼吸酸中毒时，AB 最大代偿可至45mmol/l；AB 降低见于代谢性酸中毒，亦见于呼吸性碱中毒经肾脏代偿的结果。AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆HCO -的影响。若ABSB，见于代碱或呼酸代偿；若ABSB，见于代酸或呼碱代偿。四、病例题（每题 10分，共计 1题）尹淑华，女，61 岁。黑龙江省人。因“阵发性气短一周余，意识模糊 3天。 ”于 2014年 2月 14日 17:08由门诊收治入院。既往阻肺病史 20
10、年，否认药物过敏史，否认高血压，糖尿病史，否认烟酒嗜好。该患一周前开始于无明显诱因后出现气短，入当地医院，诊断为“心衰 肺气肿“，给予治疗（具体不详） ，但呼吸困难症状逐渐加重，不能平卧。偶咳嗽，咳黄色痰。3 天前开始出现意识模糊，时而清醒，患者自觉乏力、头晕，无发热，睡眠欠佳、尿量较以前减少。今为求进一步诊治由门诊收入我科。血压 90/60mmHg，脉搏 103次/分，呼吸：20 次/分，体温：36.5，血氧饱和度 78%，患者一般状态差，口唇发绀，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺可闻及湿啰音，心律齐，心尖区未闻及病理性杂音；腹
11、软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张（-） ，肝脾未触及，未触及包块，双下肢无水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。床旁心脏彩超+左心功能测定+组织超声+室壁运动分析诊断意见:右房轻大、肺动脉高压中度头部 16层螺旋 CT,诊断所见:左基底节区、右侧脑室可见多发小低密度灶，边界模糊，脑沟裂未见宽，三脑室及双侧脑室未见扩张，中线结构居中。肺部 16层螺旋 CT诊断所见:胸廓对称，气管纵隔居中，纵隔内未见肿大淋巴结影，双肺密度减低，双肺内可见网格影，边缘模糊，各叶段支气管通畅.血气示：pH：7.13 PCO2：94mmHg，PO 2：59mmHg。 -HCO345 mmol/l,钾离子：4.0
12、mmol/L，LAC：6.8mmol/l。BE：16.6mmol/L。吸入氧流量：3-5L/min2014-02-15 09:28 肾功七项+离子+肝功总蛋白 TP53.10g/L，白蛋白 ALB 27.90g/L，直接胆红素 DBIL3.80umol/L，*肌酐 Cr27.90umol/L，尿酸 UA60.40umol/L，视黄醇结合蛋白 RBP1.90mg/L，总钙Ca2.00mmol/L，磷 P0.67mmol/L，钾 K3.07mmol/L，钠 Na109.00mmol/L，氯Cl69.50mmol/L，前白蛋白 PA40.00mg/l。余正常2014-02-15 09:09 B型钠尿
13、肽前体(PROBNP)测定NT-ProBNP测定(脑钠肽)NNT3290.0000pg/ml。2014-02-15 09:09 降钙素原检测(定量)降钙素原 PCT4.34ng/ml。2014-02-20 08:36 全血细胞分析*白细胞 WBC18.07*109/L，中性粒细胞百分率 NEUT%96.21%，中性粒细胞绝对值NEUT17.40*109/L，淋巴细胞百分率 LYMPH%1.52%，淋巴细胞绝对值LYMPH#0.27*109/L，单核细胞百分率 MONO%2.20%，嗜酸性粒细胞百分率EO%0.00%，2014-02-20 08:50 凝血五项APTT部分凝血活酶时间 39.50
14、SEC，D-二聚体定量检测 2.48mg/L FEU，FIB 纤维蛋白原定量 6.15g/L。问题一、该患者主要诊断是什么？慢性阻塞性肺疾病急性加重期 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病问题二、该患者可以用激素治疗，那么指南推荐的治疗方案是什么慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张 剂基础上，口服或静脉滴注激素，激素剂量要权衡疗效及安 全性，建议口服泼尼松 30 -40 mg/d，连续用 10 -14 d后停 药，对个别患者视情况逐渐减量停药;也可以静脉给予甲泼 尼龙 40 mg，每日 1次，3 -5 d 后改为口服。问题三、该患者收入 ICU指征是什么?慢阻肺急性加重患者收人 ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等） ；经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa0 2 70 mm Hg)无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH 值7.30)无缓解，甚至恶化。
