利益冲突声明(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上利益冲突声明Statement for Conflict of Interest声明人主要研究者研究者视察员/稽查员CRACRC其他 我同意参加复旦大学附属华山医院临床试验工作或相关检查工作，为了符合要求，我声明如下：1. 不存在与我工作职责相冲突的任何个人经济利益或非经济利益以及任何直接或间接的义务和责任。2. 如果在临床试验过程或相关检查过程中，出现任何与临床试验有关的利益冲突（例如：购买申办者公司的股票，接受申办者提供的科研经费、赠予的礼品、仪器设备、顾问费或专家咨询费等），我将立即向药物临床试验机构办公室报告，并从该临床试验过程或检查过程中退出。签名：日期： 年 月 日 联系电话： 机构办公室主任签名： 日期： 年 月 日专心-专注-专业