湖北省省内异地就医登记备案表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上备案编号： 湖北省省内异地就医登记备案表姓 名性别人员类别1.职工 2.城乡居民 3.离休 4.伤残军人 异地就医类别1.异地转诊 2.异地居住3.异地急诊 4.异地工作登记类别1.新增 2.变更 身份证号(社会保障号码)社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往地区（市、区）县（区）医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人（被委托人）签名填表日期经办机构：经办人：经办日期：备注：1本表用于参加湖北省基本医疗保险人员省内异地就医备案。2湖北省异地就医系统中录入的备案信息，为参保人员异地就医的有效依据。3本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。专心-专注-专业