拔牙术前知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上拔牙术前知情同意书姓名： 性别： 年龄： 诊断： 血压： 糖尿病 ： 心脏病： 药物过敏史： 在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1、药物及麻醉过敏史、手术史。2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4、口腔恶性肿瘤及放疗史5、处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现：1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2、拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、