新生入学体检表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上腿右玉一中2016级学生体格检查表蒅相片粘贴处羂身份证号膂班级：艿姓名：袆性别：蚃病史标志：（1无，0有）羁体检序号：荿既往病史（此栏由学生如实填写）芇眼肁科虿裸眼葿视力蒃左.袃矫正蒈视力蕿左.袄矫正度数芁检查者蒁医师签名：虿本人(监护人)签名:芅右.羃右.芀矫正度数蚈色蚆觉蒁检聿查螈彩色图案及彩色数码检查：（1正常，2其他）色觉检查图名称：（1喻自萍，2其他）单色识别能力检查：不能识别填0，能识别填1（色觉异常者检查此项）红黄绿蓝紫检查者眼病内科血压./.kpa检验者医师签名：本人(监护人)签名:发育情况（1良，2中，3差）心脏及血管（1正常，2其他）呼吸