磁共振检查安全知情同意书(共1页).doc

上传人:晟*** 文档编号:8819928 上传时间:2021-11-28 格式:DOC 页数:1 大小:13KB
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精选优质文档-倾情为你奉上病人姓名: 性别: 出生年月: 体重: kg 身高: cm警告:强磁场:禁忌: 安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内,并需远离该区域,以免引起损伤。 有些物品可能会影响核磁成像,或危及您的安全:请在以下物品名称上()标明您所携带物品:金属支架 过滤器或线圈分流器 人造心脏瓣膜 动脉夹 脑动脉瘤夹 神经刺激器或导线 电子植入物及导线 胰岛或其它灌流泵 电极或导线 耳蜗或其他耳植入物 人工关节 是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨 任何类型的假体 金属网体植入物 手术钩环或金属缝线 弹片眼中的金属薄片 纹身或永久性化妆品 刺入身体首饰 任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出 ( )并请把有关此金属物资料的证明(什么材料,是否能进入磁场)于检查当日带来 无不要带有磁性金属物品进入磁共振室:如:手机 磁卡 钥匙 手表 硬币 发卡 打火机 剪刀,皮带,笔,胸罩,围腰,金属拉链或钮扣,别针等。轮椅、平车、担架等及

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