1、11 如何检查腹壁静脉曲张的血流方向？为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。 2 腹部视诊包括哪些主要内容？腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸
2、运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。3 何为蛙蝮、尖腹、舟状腹？当腹腔内有大量积液(腹水，ascites)时，平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹(frogbelly)。例卧或坐位时，因液体称动而使下侧腹部膨出。常见于肝硬化门脉高压症腹水量多致腹压增高时，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)；肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)全腹凹陷：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋
3、弓、德峪和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoidabdomen)4 如何鉴别腹壁肿物与腹腔内脏器肿物？通过体检如：腹膜后肿瘤一般较深、坚硬不规则，腹腔内肿物较浅，一般活动性较大。通过辅助检查 B 超等可明确位置。5 肝硬化门脉高压时腹壁静脉曲张的血流方向如何？如何测定？为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静
4、脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。6 腹部触诊的主要内容有哪些？腹部触诊的内容包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤及振水音等。7 何为腹部饱满、板状腹及腹壁揉面感？腹壁紧张度增加常因病因不同而表现不一。由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内积液者，触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛，应称为腹部饱满。急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有不明显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状
5、腹。结核性炎症发展较慢，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压缩，称揉面感，亦可见于癌性腹膜炎。8 解释 Murphy 征、Courvoisier 征。胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊。此时可探测胆囊触痛。方法是医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称 Murphy 征阳性。在胆道阻塞时，黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier 征阳性。9 触诊时发现肝肿大或缩小分别常见哪些疾病？肝
6、弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari 综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化失代偿期。触及肝质地对疾病的诊断及鉴别诊断亦有意义。急性肝炎及脂甩肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。10.腹部叩诊主要有哪些内容？腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。其主要包括于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道亢气情况
7、，腹腔内有无积气、积液和包块等。11.如何叩诊肝相对浊音界及绝对浊音界？用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，2勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩 1-2 肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。12.肝浊音界扩大或缩小常见于哪些疾病？肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等;13.叩诊时发现腹腔积液最重要的方法是什么？如何操作？移动性浊音检查是判定腹腔积液的重
8、要手段，方法是先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹腔转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。14. 如何通过叩诊鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢囊肿？巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这旱由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验也可鉴别。15.耻骨上方叩诊浊音多见于哪些情况？膀胱空虚
9、时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓：当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区；在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部16.腹部听诊的主要内容有哪些？听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠 5 个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音；17.何为肠鸣音活跃、肠鸣音亢进、肠鸣音减弱、肠鸣音消失？肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音
10、。正常肠鸣音每分钟 45 次，肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟 10 次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到 1 次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊 3-5 分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。18.听诊时肠鸣音亢进或肠
11、鸣音减弱常见于哪些疾病？肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟 10 次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，此时腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到 1 次，称肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。持续听诊 3-5 分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹可用手指轻叩或搔弹腹部，仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阳。19.腹部听诊时在中腹部、左右上
12、腹及两侧下腹听及血管杂音有何临床意义？腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音。静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张20.在肿大肝脏表面听及血管杂音有何意义？当左叶肝瘤压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音21. 甲状
13、腺肿大分几度？如何判断？一、 甲状腺肿大分度1度肿大为不能看出肿大但能触及者。2度肿大为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者。33度肿大为肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。22. 甲状腺肿块与其他颈前肿块如何鉴别？甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方，正常约 1525g，表面光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。23. 常见的导致甲状腺肿大的疾病有哪几种？1甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，或能听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。2单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状
14、腺功能亢进体征。3甲状腺癌 触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。4慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉总动脉博动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时模不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。5甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。1 胸式、腹式呼吸互换，见于何种病理情况？正常的男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸
15、廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。2 潮式、间停呼吸的发生机理是什么？临床见于何种情况？1潮式呼吸 又称 CheyneStokes 呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变，化的周期性呼吸。潮式呼吸周
16、期可长 30 秒至 2 分，暂停期可持续 530 秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。2间停呼吸 又称 Biots 呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的的反馈系统失常。只有缺氧严重，CO2 潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的 CO2 呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸
17、更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。 3 何谓“三凹征”？发生机理是什么？上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(threedepressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸因难，常见于气管阻塞，如气管异物等。4 乳房视诊的内容是什么？乳房的检查应依据正确的程序，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰
18、卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。包括：1 对称性 2 表现情况 3 乳头 4 皮肤回缩5 乳房恶性肿瘤时视诊有何异常改变？乳房体积的变化。常缩小乳头的内缩和拾高。乳头的内缩亦可能是发育上的缺陷，但乳头的拾高是乳癌的特征。乳房皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红，类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早期往往已显有凹陷；让病人高举两臂，或用手抬高整个乳房，凹陷部分更为明显。6 语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？1语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。42语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实
19、变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有得声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。7 触诊乳腺肿块包括哪些项目？如有包块存在应注意下列特征：(1)部位 必须指明包块的确切部位。(2)大小 必须描写其长度、宽度和厚度。(3)外形 包块的外形是否规则，边缘是否钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。(4)硬度 包块的软硬度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感
20、觉；坚硬伴表面不规则多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。（5)压痛 一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。（6)活动度 检查者应确定病变是否可自由移动，大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期周围结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。8 肺下界移动度减弱临床上见于何种情况？肺下界 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙，腋中线第 8 肋间隙；肩胛线第 10 肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升 1 肋间隙，瘦长者可下降 l 肋间隙。病理情
21、况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。9 胸部异常叩诊音的临床意义是什么？1过清音 成人过清音常见于肺气肿的患者。2鼓音 类似击鼓的声音，正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。3浊音 与清音相反，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶性肺炎等。4实音 极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，见于大量胸腔积液的患者。10.肺部听诊的内容有哪些？(一)正常呼吸音(二)异常呼吸音11.正常支气管呼吸音的听诊部位是什么？支气管呼吸音为吸入的空气在声门、气管或主支气管形
22、成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。12.异常呼吸音的临床意义是什么？1异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。发生的原因有：胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重症肌无力；支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿
23、瘤等。(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等。均可引起呼气音延长。(4)断续性呼吸音：肺内
24、局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheet breath sound)，常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。(5)粗糙性呼吸音：为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，5见于支气管或肺部炎症的早期。2异常支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音(tubular breath sound)。(1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变
25、部分；传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。(2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。(3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。异常支气管肺泡呼吸音 为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其
26、产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。13.干、湿啰音的形成机理是什么？两者的区别及临床意义是什么？（一)湿啰音。系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音的特点 温啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小
27、、泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。（二)干啰音系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。干啰音的特点 干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显1 心脏视诊的内容有哪些？(一)心前区隆起与凹陷(二)心尖搏动(三)心前区异常搏动2 正常心尖搏动的位置及范围如何？正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第 5 肋间锁骨中线内 0510cm 处，范围
28、以直径计算为 20-25cm。一般明显可见。肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。 3 影响心尖搏动位置的病理因素是什么？病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第 5 肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。2)胸部疾病：一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，
29、心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，脂位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。4 心脏疾病时心尖搏动位置可发生哪些变化？左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第 5 肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。5 心尖搏动增强见于哪些情况？心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径 2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。66 心尖搏动减弱见于哪些情况？心尖搏动减弱 心肌病
30、变如急性心肌梗死、心肌病等，心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。7 何谓负性心尖搏动，有什么临床意义？心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。见于粘连性心包炎，此现象又称 Broadbent 征。右室明显肥大时，亦可出现负性心尖搏动。8 胸骨左缘 2、3、4 肋间出现收缩期搏动各见于哪些情况？1.胸骨左缘第 2 肋间搏动 见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。2.胸骨左缘第 34 肋间搏动 见于右室肥大。9 剑突下搏动常见于哪些情况？右室搏动与腹主动脉瘤鉴别要点有哪些？剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是
31、：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。10.心脏触诊内容有几项？(一)心尖搏动及心前区搏动(二)震颤(三)心包摩擦感11抬举性心尖搏动的临床意义是什么？当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。12何谓震颤？说明了什么问题？震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一，具有重要的临床意
32、义，如触到震定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时如(二尖瓣狭窄)型的病变，震颤出现的时期亦不同。其临床意义按震颤部位和时期而不同。16.心脏叩诊顺序如何？心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外 2-3 厘米处开始（一般为第 5 肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第 2 肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第 4 肋间)由外向内叩出浊音界，逐一7肋间向上，抵第 2 肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线
33、的距离。17何谓心脏的相对浊音界及其临床意义？叩心界是指叩诊心相对浊音界(心左右缘被肺遮盖的部分)，一般不要求叩诊心绝对浊音界(不被肺遮盖的部分)，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。18心脏叩诊的方法如何？叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。19.主动脉型心、二尖瓣型心、普大型心的形态特点及其临床意义如何？1.左心室增大 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。2.右心室增大 轻度增
34、大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。医学.全在线 20心浊音界随体位而变化说明什么？心包积液时心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。21.如何区别第一、二心音？（1)第一心音 产生机制：二、三尖瓣关闭，室壁和大血管振动，半月瓣开放，心室肌收缩，心房
35、收缩终末部分共同作用所产生的声音。特点：音调低（55-58Hz)；强度较响；性质较钝；历时较长（0.1 秒)与心尖博动同时出现；心尖部听诊最清楚。（2)第二心音 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放及大血管壁、乳头肌、腱索的振动所产生。特点：音调高（62Hz)；强度较 S1 低；性质较 S1 清楚；历时较短（0.08 秒)与心尖博动之后出现；心底部听诊最清楚。22.第三心音与舒张早期奔马律有何不同？奔马律与 S3 区别：奔马律：心脏病人100 次/分，三个音大至相等，不受体位影响。S3：正常人100 次/分，距 S2 近，坐位、立位减弱消失。23.何谓 Austin-Flint 杂音？左室血容量增
36、多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为 Austin Flint 杂音，是生理性杂音。24.呼吸如何影响心脏杂音？呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使有心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖辩更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音(如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁，因而使左心发生的杂音(如二尖瓣关闭不全或狭
37、窄，主动脉瓣关闭不全或狭窄)增强。如吸气后紧闭声门，用力作呼气动作(Valsalva 动作)时，胸腔内压增高，回心血量减少，左、有心发生的杂音一般均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。25.体位变动对心脏杂音有何影响？为什么？首先，某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；坐位前顿时，可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显；仰卧时，可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。其次，迅速改变体位，由于血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，静脉血暂时尚淤积于内脏
38、和下肢，瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而待发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。如由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加，则立位时减弱的杂音均增强，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音减弱。826收缩期功能性杂音和器质性杂音如何鉴别？功能性杂音 器质性杂音年龄 儿童、青少年多见 不定部位 肺动脉搏区和(或)心尖区 不定性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调持续时间 短促 较长，常为全收缩期强度 一般为 36 级以下 常在 36 级以上震颤 无 36 级常伴有传导 局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广收缩期杂音：
39、 1)二尖瓣区；1 功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，26 级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失。2 相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱。3 器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在 36 级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更
40、明显。2)三尖瓣区：相对性：多见。大多数是由于有室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。3)主动脉瓣区：器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴 A 2 减弱。相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有 A
41、2 亢进。4)肺动脉瓣区：功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为 26 级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。器质性；见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为 36 级或 36 级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2 常减弱并有 S 2 分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。5)其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第 3、4 肋问听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度 36 级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间
42、隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。27.二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音如何鉴别？器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及 Sl 增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为 Austin F1int 杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。1 何谓脉搏短绌？某些心律失常
43、时，如心房颤动，频发室性过早搏动等，每分钟的脉博次数少于心搏次数（脉率少于心率)。这种现象称为脉博短绌。 2 水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？(一)水冲脉脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉，为 corrigan 首先描述，故又称为 corrigan 脉。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，严重贫血。（二)重搏脉正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即称为重缚脉。见于伤寒、长期发热时。医学全.在线 (三)交替脉9指节律正常而强
44、弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。3 何谓奇脉？见于哪些情况？指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞时。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低 10mmHg(13kPa)以上。4.Durozez 双重杂音的特点及临床意义是什么?在主动脉瓣关闭不全的病人，可听到一种杂音Duroziez 双重杂音。将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒张期皆出现的杂音，呈吹风样
45、，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此杂音亦可见于严重贫血，甲状腺功能亢进、维生素 B1 缺乏性心脏病。5.何谓射枪音?常见于哪些情况?指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音，故称射枪音。主要见于主动脉瓣关闭不全。听诊部位常选择股动脉，也可于肱动脉、足背动脉处听到。有时在甲状腺功能亢进、严重贫血、高热病人亦可听到射枪音。6何谓毛细血管搏动征？主要见于哪些疾病？毛细血管搏动征 正常人毛细血管搏动极难看出。当某些病理情况下，如脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。
