1、1实习 社区卫生服务案例 1我国开展社区卫生服务时间不长，大部分群众对这一新型服务还很陌生；有些人一谈起全科医生，就以“万金油“呼之，认为水平太低，不屑一顾，让上门家访的医护人员吃“闭门羹”。社区卫生服务工作人员对此也很苦恼，有些人下社区已经一、两年了，还是门庭冷落，惨淡经营。怎样才能让居民尽快地认识我们的能力、欢迎我们的服务昵?要想让群众认识我们的服务能力和水平，首先要从大多数人的最基本卫生服务需求看病、就医入手，做好每一个上门病人的接待和诊治。如何迅速打开局面? 一位 83 岁男性高血压及糖尿病患者，来到社区站。 病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不
2、用你们量，因为怕你们量不准。护士(瞥了他一眼)：那我先给您建份病历吧? 病人：我不建，我不在你们这里看病。(护士一转身进里屋了)医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗?病人：我家离你们这里很近，3-5 分钟就到了，一点都不累，不用休息!医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐 5 分钟，行吗?(病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里)医生(看表)：好，5 分钟到了，现在给你测量血压吧!(帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了
3、一个凳子过来) 医生：请把鞋子脱了，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”?医生(表情惊讶)：您得糖尿病 20 多年了，还不知道什么是足背动脉吗?病人：20 多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊?2医生(诚恳地)：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂一一您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的!您不想发展到这一步吧?那就得学会检查自己的足背动脉呀!(病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记。)(第二天上午，病人又来了，告诉医生他在昨晚洗脚时已经学会了
4、触摸足背动脉)医生：那您的洗脚水烫吗?是谁给您倒的?病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她是怎么给您兑的?用什么方法试的温度?病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢，胳膊肘对热更敏感些。 病人：是吗?我还真没听说过呢。 (第三天病人来时，告诉医生他学会了兑洗脚水。医生：那您洗完脚擦脚吗?用什么样的毛巾，擦什么部位?(病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。)医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦
5、脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买(取出一条事先准备好的样品，大约 1 元钱一条)。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀?(这样，仅仅三次接触就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务)案例思考：31.病人一进门的“开场白”说明了什么?护士的应对
6、该怎么评价?1.人们担心把小病拖成大病，大都选择大医院就诊。大医院人满为患，社区卫生服务站无人问津，不是人们不知道社区卫生服务机构近，也不是大家不知道社区卫生服务机构人少，而是人们不愿拿自己的健康冒险。对社区卫生服务站的医护水平还不相信。2.护士应该对患者的表现表示理解，因为这是普遍存在的问题，应该想办法让病人了解社区卫生服务站的优点。2对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价?3从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么?4用龙胆紫标记足背动脉的做法可取吗?5给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起到什么作用? ，6病人为什么每天都到站上来?试分析医生与病人博弈过程。医生通过逐渐让病人感受到社
7、区卫生服务站对患者全方位的关心，并提供对自己有好处的意见，逐渐认识到社区卫生服务站的优点。并利用病人休息的 5 分钟了解病人的相关信息，并提到足背动脉，让患者产生疑问，给他解答，并让患者学会了自己检查。然后第二天对病人洗脚的注意事项进行讲解，让病人感觉到收到了关心，这样就逐步建立起了良好的医患关系，最后还送了患者毛巾体现了人文精神。而且这些糖尿病患者的一些生活方面的注意事项在大医院由于时间问题很难得到耐心的讲解。总之医生通过对患者耐心的讲解逐步的显示出了社区卫生服务的特点，这是值得许多社区服务站学习的。案例 2某市社区卫生服务站承担着该地附近 5 个居民委员会的社区卫生服务工作，该社区卫生服务
8、站共有 5 名社区医生，每日 3 班，早、中班每班 2 名医生，同时还有一名护士；夜班值班医生 1 名。2001 年 6 月 20 日 20：30，有一名社区居民带着其上小学的儿子前来看病，主述该童在回家后精神差，感觉腹内胀痛、恶心、浑身无力，有低烧全科医生 A 判断可能是普通的胃肠炎，对其进行了对症治疗。22：00，该医生临下班前又接到同样病例 1 名，同样方法处理，并未引起注意 6 月 21 日凌晨 3：00，值夜班的 B 医生也接到 1 名类似病例；8：30 上早班的 C 医生陆续接到 3 名同样症状小学生，但都未引起重视该社区卫生服务站所辖 5 个居委会共有居民 5000 余人，所有值
9、班医生每天都要将当天的出诊及接诊情况分别进行记录，并报社区卫生服务中心信息统计4室。信息统计室的统计员小 D 统计、汇总了各社区卫生服务站上报的信息，结果发现相近的几个社区卫生服务站所报的病例症状十分相似、接诊时间都很相近，马上引起了小 D 的警觉和怀疑。小 D 立即向中心主任进行汇报，并向附近的 2 家三级医院，1 家二级医院门、急诊进行询问，发现相同病例 20 余人，病人均来自该区某重点小学。小 D马上联系该区卫生防疫部门，去学校进一步调查调查发现该校有相同症状学生 100 余人，防疫部门了解到该校大部分学生中午在学校食堂进餐，怀疑是食物中毒，故对该校食堂食物进行化验检测，对学生粪便进行提
10、取抽样，进一步调查学生的进餐食物等情况来确定原因。案例思考：1社区卫生服务站 A、B、C 三位全科医生为什么均未对类似病例引起注意和重视?2小 D 根据什么对类似病例引起了警觉和怀疑呢? 3此案例说明了什么问题?案例 32003 年，在某市卫生统计信息工作会议上，分组讨论主管局长的工作报告时，社区卫生服务组的大多数信息管理人员都异口同声地抱怨各自的主管领导不重视信息工作。A 社区卫生服务中心信息室的负责入说，我们中心主任从来不去我们科室，好像这个中心没有我们这个科室一样有一次我们要求更新计算机，我们中心主任说：“还更新计算机呢，我看是该研究你们科室解散的问题了!”B 社区卫生服务中心的信息管理
11、人员讲，我们室在开展社区卫生服务初期帮着全科医生建了两万多份居民健康档案，装了满满一大屋子，凡来我们中心参观的都要来这里看，几乎成了中心的一大亮点如果不是为了应付参观团，我们室也保不住了。c 社区卫生服务中心的信息管理人员说，一年到头我们每天忙个不停，不是填登记表，就是写报病卡，一年下来这些卡、册、表、薄装了满满两柜子。可在年终总结会上，中心主任问我：“你们整天忙什么?忙出个什么结果来?”听了这些话，让我们很伤心。案例思考： 1为什么主管领导不重视统计信息工作?52信息管理人员的工作到位了么？ 3中心主任问的“结果”指的可能是什么?4信息管理人员如何做才能受到领导的重视?案例 4 项目决策中的
12、风险管理某社区卫生服务中心为一级医院转型而来，职工 69 人，开设病床 30 张。近年来积极开展社区卫生服务，全员更新观念，转变服务模式，为社区居民与患者提供综合、连续、经济、便捷的卫生服务，深受居民欢迎为进一步拓展服务功能，开展社区新项目，中心主任下社区听取意见，并召开职工大会发动全体员工献计献策，拟定 2 个项目进行专题调研，即“亲子乐园”和“老年病房”项目。中心主任组织一班人到开展亲子乐园项目的妇女儿童保健中心和开设老年护理病房的兄弟单位学习，并向有关专家咨询，然后结合单位实际认真研究讨论项目的预期效果、效益以及可行性和风险性，反复衡量利弊提出综合调研意见其主要观点是：亲子乐园项目是近年
13、来深受家长欢迎的项目，预期效益良好但是该中心是医疗机构，既缺少婴幼儿教育保健的专业人员，更缺少宽敞房间作为活动场所，开展有困难；现在儿童家长期望值高，若开展起来，在儿童安全、保健质量和经济效益上都有风险。老年病房项目针对社区老年人多、子女多无暇照顾的特点和中心病房病床使用率一直不高的问题，预期效益良好，中心作为医疗机构，老年病防治是强项，但是该中心以前曾经发生过 2 起住院老年患者跳楼自杀事件，处理很棘手，因为老年人抑郁症较多，与外界沟通不良，子女又忙于工作，关心不够，很容易发生意外；而且老年人病情复杂、变化快；生活护理要求高，因此开展起来也有很大风险。中心主任就以上调研意见，进行反复权衡，认
14、为搞儿童教育保健不是中心强项，而且不具备房屋条件：不安全，风险大，亲子乐园项目不宜上马；而老年病房可充分利用中心原有的病房、设备、人员的各种卫生资源，是中心强项，把握比较大，虽然也存在不少风险因素，但是如果加强员工教育、加强医患沟通、制定完善的规章制度，严格考核管理，这些风险不是不能预防的，最终决定开设老年病房。运转两年来，居民非常欢迎，病床使用率达到 100%，而且充分利用中心各种检查和治疗设施设备，由于加强管理，医务人员工作热情高、责任心强，没有发生一起投诉和纠纷，在低收费的情况下，每年病房收入近 400 万，取得了良好的社会效益和经济效益。6思考：社区卫生服务中如何防范风险？案例 5 两
15、起意外死亡的不同后果某市城区两个社区卫生服务中心，规模相近，由于两个中心主任的风险意识和对质量管理的重视程度不同，培训教育与规范管理的力度相差甚远，以至在遇到类似的意外死亡事件时，导致完全不同的结果。（1）2004 年 7 月，患者女性，46 岁，某日到甲中心看病。接诊医生询问其基本情况，知该患者为企业下岗人员，经济困难，家里人包括自己患病时，能忍则忍，很少上医院。两天来因感觉头晕，头胀，脖子后背僵硬就诊。医生为其测血压 160100mmHg，考虑其经济情况没有再做其它检查，给她开了“寿比山”。患者说她没有医保，不能报销，要求医生以患者丈夫李某的名子开了处方取药。2 天后，患者感觉病情未见好转
16、，同时干活后腰痛，再次来到该中心的中医科进行针灸治疗。次日下午患者继续来扎针灸。提及因家庭琐事生气，感觉颈部僵硬、沉重，医生嘱其卧位局部针灸。针灸结束后，患者刚从床上坐起，就出现喷射性呕吐，呕吐物中有红色内容物。针灸医生当即为其测量血压 160110mmHg，患者是否需要与家属联系，患者说不用。医生嘱其卧床休息，10 分钟后，病情未好转，医生电话告知患者家属，并向病区护士长借氧气瓶，接受护士长建议立刻请来全科医生。此时，患者已昏迷，双侧瞳孔不等大，压眶反射消失，立刻组织抢救，并拔打“120”急救电话，急救车赶到时，患者呼吸、心跳已停止，经抢救无效死亡。病人家属来到后，情绪非常激动，当场封存了抢
17、救药品。当封存门诊病历时，发现针灸医生并未为患者建立病历，门诊日志上记载其丈夫李某的名字，性别为男。2 小时后医、护人员完成抢救记录，但经核对，医生与护士的抢救记录时间与药物剂量不一致，而其记录又与针灸医生描述不同，至此，中心只得将该针灸医生保护起来。病人家属邀来一些社会闲散人员既不拉走尸体，也拒绝尸检。终日在院内吵闹，围观的人越聚越多。结果：死者尸体在中心内停放，死者家属在中心院内搭设灵堂 2 天 2 夜。经多方调解，医院赔付死者家属11 万元结案。(2)患者，男性，60 岁，社区内居民。某日到乙中心就诊，自述有冠心病史，前 2 周感觉心慌，在总医院带 24 小时动态心电监护未发现异常。本次
18、因上呼吸道感染来院就诊，医生为其开了 3 天抗生素输液治疗。 次日早晨 7 点 20 分，患者独自一人来院输液，在大厅等待期间突然栽倒，医生与护士立即将其抬到病床上进行抢救，当时患者已昏迷，心电图示室颤。在场值班医务人员通力协作，经抢救无效死亡。随后在中心主任指挥下，安排7人员分别与派出所联系，寻找病人家属；安顿死者尸体，相关人员各负其责。经治医生与护士清点抢救药品，及时完成抢救和护理记录。中心工作井然有序，正常接诊病人。当 9 点多病人家属闻讯赶到时对发生情况和抢救过程不相信，当场封存抢救药品和复印病历资料。上午 11 点死者家属将尸体运走，并声称找专家咨询由于抢救中各环节均无差错，抢救记录
19、完整，3 日后，死者家属再一次来到医院详细地询问了抢救情况，继续复印了一些资料，之后，死者家属未再与医院联系。案例思考：1甲社区卫生服务中心在治疗过程中存在哪些问题？ 案例 6：社区卫生服务站地处 B 市东北郊地区(近 20 年迅速发展起来的城区)。辖区面积约 2.4 平方公里，管辖 4 个居委会共 7979 户，20816 人。社区卫生服务站用房是 80 年代末与小区建设配套的一栋 2 层小楼，房屋建筑面积415 平方米，使用面积 369 平方米，独立院落。1998 年全市大力开展社区卫生服务网络规划建设，同年 10 月本地区建站，医院派 25 名医务人员，但是工作内容仅开展常规门诊医疗服务
20、，工作时间为周一到周五早 8 点一下午 4 点，不开展出诊服务。医院对社区医务人员在奖金方面给予 120平均奖的倾斜，全年人员支出超过业务收入。截至到 2001 年 10 月建立健康档案 35 份，日平均门诊人次 85 人，全年业务收入 106297 元。经常是下午 3 点下班，周围居民隔三差五到医院状告社区卫生服务站的种种问题。2001 年 10 月医院领导经过认真考虑，认为社区卫生服务站必须走一条新路，于是在全院范围内进行“社区卫生服务站目标管理经济责任制，全员公开竞聘上岗活动”。竞聘条件主要是：不论年龄职称，谈计划、论发展，全院职工投票，票多上岗。全院职工对三名竞聘者进行投票，最终一名外
21、科临床医师竞聘成功。2001 年 11 月新站长与医院签订了责任书，走马上任。新站长上任后便着手开展了以下这些工作：1加强与社区联系：居委会和社区站相互参加每周的工作例会，共同组织社区居民活动(健康教育讲座、体育比赛，歌咏比赛等)，开展居民聊天活动。2改造格局：将原来的大诊室改为一对一的全科诊室、修建门前无障碍坡道、走廊方便扶手，洗手间配备呼叫铃以便患者遇到紧急情况呼叫，并配置自8动冲水系统和不锈钢可折叠坐便器，走廊里安装了残疾人电话、无线呼叫系统和背景音乐系统等。3进行社区健康调查，做社区诊断；根据社区诊断中本社区老年人多的特点增设了中医专家诊室、前列腺诊室和骨伤按摩诊室等科室，化验室、中药
22、房增加了血球分析仪、尿分析仪、煎药机等设备。4扩大服务范围：开展中医特色服务增加了代煎代送中药、免费送氧气上门，免费提供治疗仪器入户治疗；开展社区护理服务出诊的服务项目。开展免费体检项目，每年春季为辖区老年人进行一次减免费用体检(55 岁以上成本收费、80 岁以上全部免费)；安排专车、专人免费接送行动不便老人就诊、转诊；5开展契约式医疗服务，有五个不同收费层次的合同内容供居民选择，适应从普通居民到高收入人士不同层次的人群。4 年过去了，现在是什么样?截止到 2005 年底，对小区 1.8 万余常驻居民进行了健康调查并建立健康信息和健康档案；为辖区 153 名残疾人进行了登记并开展康复管理；减免
23、费为小区居民健康体检 1400 余人次；连续管理高血压患者 1068 人，建立高血压患者俱乐部；糖尿病患者 168 人；治疗仪器 2000 余人次；为居民免费出车 101 次；免费送氧上门 544 罐；日门诊量平均超过 160 人次；仅 2005 年开展各类健康教育活动 35 场，受教育人数 8000 人次。2005 年正式成为中医药大学护理学院临床培训基地，开展科研课题“社区内中医药干预防治糖尿病”已经启动，并取得初步成效；与中医药大学共同组织健康教育活动 15 次，参加活动的人数达到 1200 余人次2005 年全年社区医疗业务收入达到 592 万元；职工人均月工资收入达到3000 元以上
24、(2000-8000 元)案例思考：12001 年 11 月前后几年工作内容发生变化您认为是否符合社区卫生服务的要求?2新站长上任后所作的工作您是否赞同?为什么?3根据国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见今后还应做哪些工作?42001 年 11 月前后的对比对您最有启发的是什么?从此案例中您认为还9能反映出哪些社区卫生服务中存在的问题?案例 7某辖区共有 13 个居委会，5.9 万人口，老年人口占辖区中人口的 18。辖区内医疗资源比较丰富，在不足 30 分钟路程内仅三级医院就有两家。辖区内的一所社区卫生服务中心为一所 20 世纪 70 年代建立的一级医院，设有保健科、门诊及 50 张病床，
25、主要收住院的是一些患有慢性病的老年病人。1998 年挂牌转建为社区卫生服务中心。转建后的社区卫生服务中心基本维持原来的等待患者门诊的服务模式，经济效益不理想，有时连工资都难以保证。为了能使转建的社区卫生服务中心有比较好的经济效益，同时看到旁边一所三级医院骨科患者十分多，经常挂不上号，认为这是发展的市场。于是 1999年初中心领导班子讨论决定高薪聘请一位三级医院退休的骨科教授，增加中心内的床位，建立骨伤特色专科于是中心在提襟见肘的情况下，投资进行了中心内病房改造，床位迅速由原来的 50 张增至 90 张；中心内的所有中青年医师都找院长，希望进病房提高专业能力。于是中心将年富力强的、思想好、技术过
26、硬的业务骨干全部抽调到病房，希望给中心带来理想的效益，而将各科室不“感冒”的人员派到建立的 2 个社区卫生服务站中应付一般的日常门诊工作。但是到年底，中心病床使用率仅达到 463，经济指标十分不理想。建立的 2 个社区卫生服务站更是入不敷出，而且中心的社区卫生服务各项工作在全区 7 个社区卫生服务中心年度考核中仅居第四，倒数第三。考核结束后，区卫生局领导和中心领导班子重新认真分析了本中心的具体情况，包括本中心目前现状、人员情况、辖区内医疗资源情况、辖区内居民情况。根据分析的结果，并召开职工大会发动全体员工献计献策，对中心的工作进行了新的定位。最终决定：保留 40 张病床，并改为老年及临终关怀病
27、房；加强社区卫生服务站的力量，组成责任医师、防保医师及护理人员组成的团队，由中心下派医护人员建立 4 个社区卫生服务站，建立的社区卫生服务站立即对辖区进行社区诊断，做出社区诊断。人群特征：老龄化社区；经济特征：在本市属于中低等收入人群；健康情况：主要危险因素为肥胖和膳食不合理；10疾病状况：人群高血压患病率为 24，人群糖尿病患病率为 1 O；冠心病患病率为 16；脑卒中为 7。根据社区诊断，中心进一步确定以社区卫生服务的工作作为工作重点社区卫生服务中心和站的重点工作为：加强健康教育等预防保健工作；加强慢性非传染性疾病综合防治和老年保健工作。具体方法是将中心现有的保健科化整为零，保健医务人员与
28、临床医务人员共同组成团队下到社区卫生服务站，为辖区内所有老年人建立健康档案，通过对健康档案的分析，将有需求的患有慢性病的老年人进行人盯人的管理，如利用老年活动站定期集中进行测量血压、开展社区医师-公卫助理员、邻居、家属- 病人三级管理网络，进行个体化治疗保健干预方案，持健康保健合同卡的患者可在中心及中心所在所有社区卫生服务站随时测量血压等。同时开展大型的健康教育讲座和各种有关健康的活动等预防保健工作。针对本社区老年人多、子女工作忙无暇照顾、老年人经济收入不太高的特点，以及作为原来的一级医院，老年病的特点掌握比较清楚（如多患有多种疾病，病情复杂，变化快；生活自理能力差，对生活护理的要求高；经济水
29、平相对较低，要求获得价格低廉的服务），目前中心内有 40 张病床，开展这些服务不需要任何新的添置，完全可以利用中心原有的病房、设备等各种卫生资源。而且开展老年人的服务是基层医院的强项，只要对现有的员工进行部分调整，将更具有服务意识的员工调入病房，同时加强对员工服务理念的教育、加强和培训如何做好医患沟通、制定更完善细致的规章制度就可以得到群众的认可运转 5 年来，不但老年临终关怀病房运行良好，病床使用率 100-116，而且社区卫生服务站也深受居民欢迎。检出高血压患者的登记管理完善，现已成为当地社区卫生服务的典型单位。案例思考：1同样的地点，同样的服务人群为什么前后会有如此大的差异?2社区卫生服
30、务机构应如何定位?采取什么方法做好工作?案例 8：某医院于 1997 年 1 月日在一个居民比较密集的社区建立一个社区卫生服务站。但是由于在这个站周边已经有 2 家一级医院和一家二级医院，还有 8 家国家部委的医务室。当时选择站址时只考虑了这里的居民比较密集，但忽略了全面的调研和实地考察建站已经快一个月了，可到社区卫生服务站就诊和咨询的只有 50 多人。在这种情况下，医院主管社区卫生服务工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，几乎全部都到附近较远的大医院去看病一个小小的社区卫生服务站怎么能够竞争过二级医院呢?又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转变观念来社区卫生服务站呢?
