精选优质文档-倾情为你奉上 医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日 1附表1医疗机构简况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真 法主 姓名姓名 定要 职务职务 代负 表责 身份证号身份证号 人人 2 m是否业务用房面积是否开展静脉用药业务 万元固定资金万元注册资金万元流动资金服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙椅数医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医
