医疗机构延续注册登记(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构延续注册登记申请书申请单位 (章)法定代表人(主要负责人) 原登记号 (医疗机构代码)申 请 日 期 ： 年 月 日孝感市卫生局制表1 医疗机构简况医疗机构名称：开业日期 ： 年 月 日登记号(医疗机构代码)所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 ( )隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系 省辖市区地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属村属其它 ( )