医疗机构执业许可证校验书(共12页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称 ： （章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人） 年 月 日国家卫生和计划生委员会制 填 表 说 明1. 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2. 如存在表2部分医疗执业活动自查结果汇总中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3. 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。医 疗 机 构 简 况表1医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码执业许可证有效期 自年月