乳腺癌个案表和季报表(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上乳腺癌检查个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况 月经情况周期持续时间 天/周期 天末次月经年 月 日绝经否 是 绝经年龄 孕产史孕 次 分娩 次哺乳史进行母乳喂养的时间 月过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 三年内 三年以上 2. 否既往史乳腺癌无 有 如有，请注明：乳腺包块无 有 如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史