精选优质文档-倾情为你奉上医院评审中病历质量检查要点医院评审工作的核心是质量和安全。（主要是医疗质量和医疗安全）对病历书写中涉及到医疗质量、病人的安全和病人知情同意权的内容作为检查的重点，从中审查、评估医院保证医疗质量、医疗安全的基本设施、工作制度、技术规程、成员资质及运行情况。通过医院评审向公众提供高质量和安全的服务。门诊病历质量评估要点：门诊病历书写质量检查重点：1、病史采集准确、完整2、查体具体、规范3、确诊及时、正确（三次确诊情况）4、处理措施及时、得当5、检查有针对性6、病人知情权的维护【一般项目】每页病历记录必须有患者姓名、病案号。每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。【主诉】1、初诊病人必须写主诉。2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、体征等。【现病史】1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病
