居民满意度调查问卷(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上【社区代码】 问卷编码：江门市社区卫生服务中心（站）居民满意度调查问卷访问时间： 年 月 日 时 分访问员签名： 一、甄别问卷S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？ 1、是，具体次数是（ ） 2、否（致谢，终止访问）S1请问您在 社区居住的时间为？ 1、半年以内 2、半年以上 3、不在该社区居住（致谢，终止访问）S2请问您的年龄是？指样本顾客实际年龄 （选1和8致谢，终止访问）1、16岁以下 2、1624岁 3、2534岁 4、3544岁 5、4554岁 6、5564岁 7、65岁70岁 8、70岁以上S3请问，您在三个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问） 2、没有