五月份病历考评(共11页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上五月份病历考评骨科管床医师：李晶鑫 计73.5分病人姓名：唐 亮入院记录：体查：P 86次/分（护士三测单 96次/分） 0.5分入院诊断：右胫骨下段骨折依据是县人民医院DR：右胫骨下段骨折，但病历内无报告单复印件； 1.0分病程记录：科主任查房记录：9:00查房，“主任查房建议查心电图，心电图正常”。（查看心电图报告单，病人8:13已做了检查）a.记录不真实；b.第一次科主任查房记录大部分为现病史、体查的复制，对病情的分析及诊疗意见记录较少； 1.0分4月23日查房：“今予以查腰椎正侧位检查”a.这里的检查是何意？b.既无受伤部位补充描述、又无专科体查描述，为何入院第三天要做腰椎正侧位