1、新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：001病例摘要：患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。查体：T 36，P 104 次/分， R18 次/分
2、， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.01012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt 260109/L，网织红细胞 1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 50g/dl。 时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟评分要点：一、 诊断及诊断依据(一)诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据
3、： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、 鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 四、 治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：002病例摘要：男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊患者 2 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色
4、较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)时间：准备 5 分钟，口述
5、回答 10 分钟评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 (二)诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 二、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 四、治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 备注新模式住院医师规范化培
6、训病例分析试题 编号：003病例摘要：男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T 37.2, P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹
7、平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血 Hb129g/L, WBC 11.4109/L, N 78%, L 22%, plt 210109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5 个/高倍，尿常规(-)时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二)诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过 2 个月未愈 4.化验血 WBC
8、 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：004病例摘要：男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3 天，于 1 月 10 日来诊患者 3 天前突然高热达 39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结
9、核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-)化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.4109/L, N 84%, L16%, plt 210109/L,尿常规(-)，大便常规(-)时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评
10、分要点：一、诊断及诊断依据）(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据1.冬春季节发病(1 月 10 日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
11、2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：005病例摘要：女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核” ，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T
12、37.4, P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（） ，尿糖（+）时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据)(一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病 2 型 (二)诊断依据1.5 年
13、结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+） 二、鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查1.X 线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：006病例摘要：男性，30 岁，低热伴右侧胸痛
14、一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。查体：T37.4,P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84 次/分，律齐，
15、无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR 快 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液 三、进一步检查1.胸片 2.胸部 B 超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD 或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查，
16、包括血浆蛋白 四、治疗原则1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题编号：007病例摘要：男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5, P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充
17、血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.7109/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt21010 9/L,尿常规(-)，便常规(-)时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：
18、干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3 分)1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：008病例摘要：男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包查体：T36.8, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病
19、容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：ST V1-5升高，QRS V1-5呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据)(一)诊断 冠心病急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有
20、 S4 二、鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 4、治疗原则1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
21、 4.有条件和必要时行介入治疗 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：009病例摘要：男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，
22、律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3.糖尿病 2 型 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发
23、绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病期（1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 备注新模式住院医师规范化培训病例分析试题 编号：010病例摘要：男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放
24、射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿时间：准备 5 分钟，口述回答 10 分钟。评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.冠心病
25、：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级 2.高血压病期(3 级，极高危险组） (二)诊断依据 1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2.高血压病期(3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作 Holter 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗 备注
