药品零售企业变更验收申请及标准(共26页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件1：受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：申 请 人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填表说明1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督管理部门。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式