医疗机构校验申请书(仅做参考)(共16页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 受理编号：鲁卫医申字( )第 号（空） 受理日期： 年 月 日 （空） 医疗机构校验申请书 申请单位： （章） （盖章） 法定代表人 ： （章） （盖章） （主要负责人） 登记号 （填写机构代码号） （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 （空） 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况（此页如实填写） 附表14-2 开业日期 年 月 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他