医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)(共15页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构校验申请书申 请 单 位 （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 （医疗机构代码）申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制附表14 -1 -1填 表 说 明1.此表为医疗机构向校验机关中清医疗机构校验专用。2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）和补充规定的有关规定填写。3附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5.附表14-2服务对象；填写要求同4.6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法