医疗机构校验申请书样本(共18页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 张三西医诊所 （章） 法 定 代 表 人 张三 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期 2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、 附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。