校验申请书(共20页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构校验申请书申请单位： （章） 法定代表人 ： （章）（主要负责人） :登记号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日山东省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证