精选优质文档-倾情为你奉上 病历书写质控考核评分标准项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。2、 字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；3、 上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；4、 病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。一处不符合要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5归档顺序1病历封面；2.住院病案首页;3.出院记录(死亡记录);4.住院志;5.病程记录包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)
