精选优质文档-倾情为你奉上附表1 疑似预防接种异常反应个案报告卡1. 编码 2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 出生日期* 年 月 日/5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1
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