1、2018 年广州市专利代理机构执业情况监督检查登记表名 称 机构代码办公地址 统一社会信用 代码姓名 手机负 责 人信息 座机 EMAIL姓名 手机联系人信息 座机 EMAIL合伙人或股东人数 设立分支机构数量执业代理人数 从业人数党组织情况 有 无党支部或党委书记（ ）其他组织形式代理机构基本情况党建工作情况 上级主管部门本组织党员人数代理机构 2017 年度代理情况统计专利申请 发明专利申请广州专利 （ ）件 广州专利 （ ）件代理服务全国专利 （ ）件 全国专利 （ ）件法律服务 （ ）件 运营服务 （ ）件信息服务 （ ）家企业 培训服务（ ）场次（ ）人次贯标服务已辅导认证（ ）家企
2、业正在辅导（ ）家企专利托管服务 （ ）家企业业代理机构 2017 年度执业情况自查及说明（在相应的 内打钩）1 是否符合设立条件 是 否（可另附说明）2执行事务合伙人或者法定代表人、合伙人或股东是否符合资格要求 是 否（可另附说明）3提交的年度报告公示信息与实际情况是否一致，与工商行政管理部门公示的信息是否一致 是 否（可另附说明）4本机构专利代理注册证（正、副本）是否无对外借用行为；专利代理人是否符合执业条件，执业活动是否符合执业规范，是否无专利执业证书挂证或借证行为。 是 否（可另附说明）、 是 否（可另附说明 是 否（可另附说明 是 否（可另附说明5本年度机构（执业代理人）是否涉嫌代理
3、非正常专利申请等执业违规及被投诉报备情况 否 是（可另附说明）本年度是否被列入专利代理机构经营异常名录 否 是（可另附说明）6如是，因以下哪些情形列入异常名录：（1）取得专利代理机构注册证或者提交年度报告时提供虚假信息 （2）未在规定的期限提交年度报告或者未按照国家知识产权局责令的期限提交有关专利代理机构信息 （3）擅自变更名称、办公场所、执行事务合伙人或者法定代表人、合伙人或者股东 （4）未经专利代理管理系统正式备案，擅自设立分支机构 （5）不再符合设立条件，国家知识产权局责令其整改，期限届满仍不符合条件 （6）就同一专利申请或者专利案件接受有利害关系的其他委托人委托 （7）以自己名义申请专利或者请求宣告专利权无效 （8）疏于管理，造成严重后果 代理机构负责人签字： 代理机构盖章：年 月 日 年 月 日
