A4 纸张双面打印北京师范大学高级研修学者申请表姓 名 研修专业研修院系 研修时间 年 月至 年 月导 师 住宿时间 年 月至 年 月近期免冠白底一寸证件照身份证号 职 称 政治面貌性 别 年 龄 民 族 健康状况(附体检表)推荐学校 学校 院、系 邮政编码通信地址 邮政编码单位联系电话 （区号）移动电话家庭联系电话 （区号） E-mail紧急联系人联系电话 qq最后学历（学位） 学习起止时间 毕业学校 专 业起止时间 内 容（从大学开始填写）个人简历讲授过的课程，采用的教科书，授课对象A4 纸张双面打印参加过的科研工作，论文、著作目前所从事的工作计划研修内容（包括拟达到的研修目标及研修内容等）本人承诺以上表中所填内容均属实。本人签字 年 月 日推荐学校教研室对进修教师评价(包括申请人政治思想工作表现、教学科研能力、身心健康状况以及是否同意派出等)教研室主任签字 系主任签字 年 月 日推荐学校意见学校意见：负责人签字 人事部门盖章 年 月 日 接受学校导师意见导师及院系意见:导师签字 院系盖章 年 月 日接受学校审查意见审查意见:盖章 年 月 日A4 纸张双面打印
