1、表 2 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制表 2-1 填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表 5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表 5-2 服务对象 填写要求同 4。6附表 5-2 法
2、定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表 5-3 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科” ，并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10附表 5-4 在每项空格中填写相应
3、项目的人数。11附表 5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12附表 5-4 卫生技术人员数应为“中医医生” 、 “西医医生” 、 “中药人员” 、 “西药人员” 、 “检验人员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员” 、 “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13附表 5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14附表 5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15
4、附表 5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16附表 5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17.附表 5-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。18.附表 5-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数19.附表 5-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数20.附表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂
5、号费、药费、检查治疗费等门诊收入。22.附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。23.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表 2-2 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它（ ）主管
6、单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m 2建筑面积 m 2建筑面积中业务用房面积 m 2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数 牙科诊椅数备注表 2-3 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业
7、03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.11 其他 04. 外科04.01 普通外科专业04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业04.06 心脏大血管外科专业04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业04.09 其他 05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他06. 妇女保健06.01 青春期保健专业06.0
8、2 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业06.06 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.12 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业08.06 其他09. 儿童保健
9、09.01 儿童生长发育专业 09.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业09.06 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业11.04 其他12. 口腔科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业12.06 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.03 其他14. 医疗美容科15. 精神科15.01 精神病专业表 2-4 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代
10、码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业15.08 其他16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.07 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.0
11、5 职业健康监护专业23.06 其他24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他31. 病理科32. 医学影像科32.01 X 线诊断科专业32.02 CT 诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学32.10 放射治疗专业32.11 其他50. 中医科50.01 内科专业50.0
12、2 外科专业50.03 妇产科专50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业50.18 其他51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学51.06 其他52. 中西医结合科表 2-5 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任西医师 副主任西医师
13、 主治西医师 住院西医师 西医士西 医医 生主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中 医医 生主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西 药人 员主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中 药人 员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射 技术 人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口 腔 技术 人 员中西医结合医师结合医师其他技师 营养师 其他：营养士其中其他初级卫技人员 中医学徒 营
14、养士 助 产 士 其他技士其 他 卫技 人 员 其中高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程 技术 人 员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教 学人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人乡村医生 村 卫 生 员康复治疗人员 其他人员表 2-6 仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量1、伽马刀 10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身 CT 12、腹腔镜（手术用）4、头部 CT 13、碎石机5、钴-60 治疗仪 14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自 动 生 化 分 析 仪
15、（ 10 万 元 以 上 ）7、500 mA X 光机 16、血液透析机8、800 mA X 光机 17、环氧乙烷消毒设备大型仪器设备9、1000 mA 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 2-7 上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入专项补助集资捐款 贷 款 其 它收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门 诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住 院收入分类（万元）人 员 开 支基本工资 补助工资 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它支 出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它
