入院医患沟通记录单(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上入院医患沟通记录单姓 名： 病室： 床号：住院号：1、 初步诊断：2、 病情状况及病程阶段：3、 初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗)：4、 进一步治疗及检查方案：5、 治疗风险、药物副作用：6、 需要患者及其家属配合的事宜，如因患者年龄较大，输液时需要家属陪伴以防意外发生。7、 患者需要了解的其它情况：如部分药物和材料、农合自费项目等。8、 其它有无意想不到的事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，并表示同意。患者（或其代理人）签字： 年 月 日参加沟通的医师签字： 年 月 日专心-专注-专业