2018 年上海市崇明中学“提前招生录取” 自荐生信息表考 生登 记 号身 份 证号 码姓名 性别 民族初中毕业学校 政治面貌户籍地址此处粘贴一寸报名照家庭地址( 用 于 邮寄 录 取 通 知 书 )地址: 邮编:收件人:姓名 关系 工作单位 联系电话(手机)监护人学习成绩 语文 数学 英语 物理 化学 三门区名次五门区名次初三(上)期末初三二模考试兴趣特长:初中阶段担任班级、学校的主要工作:初中阶段区县级及以上学科竞赛获奖情况和其他荣誉称号:自我评价初中阶段参与的社会公益活动:初中学校意见该生自荐情况属实。学校盖章年 月 日
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